《口腔種植讀書會》發(fā)起人-崔廣博士：對于口腔種植醫(yī)生而言，認(rèn)真掌握頜面部解剖結(jié)構(gòu)，不僅關(guān)系到種植治療的成功，還與患者的安全密切相關(guān)。友睦齒科在陳剛博士的帶領(lǐng)下，定期針對某個專題進(jìn)行多篇文獻(xiàn)的精讀，對指導(dǎo)性的原則與臨床技巧進(jìn)行集中討論，這是非常好的學(xué)習(xí)方式，值得大家借鑒！特別感謝陳鋼博士、張明醫(yī)生把他們文獻(xiàn)精讀的成果與所有《口腔種植讀書會》的朋友分享！強(qiáng)烈建議大家認(rèn)真閱讀這篇分享文章！
（1）概述—掌握解剖標(biāo)志點(diǎn)的重要意義
在口腔種植中，下頜骨前后區(qū)的垂直和水平骨增量術(shù)被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)方案。因?yàn)橛幸恍┲匾慕馄蕵?biāo)志，比如下頜神經(jīng)管、下頜下腺凹，在種植手術(shù)過程中具有高風(fēng)險性。并發(fā)癥包括：感覺異常、由于舌下動脈和頦下動脈損傷引起的下頜下和舌下間隙的血腫。全面精確理解這些解剖結(jié)構(gòu)非常有必要，從而避免潛在的并發(fā)癥影響治療結(jié)果。
下頜后牙區(qū)骨增量術(shù)有多種方案，例如：Onlay/Inlay骨塊移植、GBR術(shù)。早期的觀點(diǎn)認(rèn)為自體骨移植是金標(biāo)準(zhǔn)，但近期研究顯示，自體骨顆粒結(jié)合骨生物材料，同時使用不可吸收膜，具有低發(fā)病率、較少術(shù)后并發(fā)癥和種植體周圍骨長期更穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。
成功的GBR術(shù)最重要的兩點(diǎn)是軟、硬組織的處理，例如：創(chuàng)口的初期關(guān)閉、血管新生、移植物和創(chuàng)造的空間的穩(wěn)定性。傷口裂開影響骨移植效果，因此瓣張力對術(shù)后關(guān)閉傷口很重要。關(guān)閉力量大于0.1N可能引起創(chuàng)口開裂率≥40%。推薦使用垂直切口以及骨膜松解切口結(jié)合復(fù)位瓣，降低縫合張力。
處理軟組織時需要詳細(xì)了解解剖結(jié)構(gòu)，比如松解舌側(cè)瓣原理是抬高延伸至舌下區(qū)的下頜舌骨肌獲得彈性，在此過程中，要重點(diǎn)保護(hù)舌神經(jīng)、舌動脈分支、舌下腺及采取必要的止血措施。如不慎損傷可引起血腫，甚至因阻塞呼吸而引起生命危險。
（2）研究材料與方法：
10具帶有下頜骨及完整軟組織的尸體頭部，其中5具在頸動脈和頸椎動脈插管，灌入500-1000ml冷生理鹽水，進(jìn)而灌注Thiel溶液50ml，這樣血管被Creato Latexmilch染為紅色。樣本要浸泡在Thiel溶液至少1年。其余5具尸體以10%福爾馬林固定，將頭部分切除保留下頜牙弓及周圍軟組織。
（3）口底和舌的肌肉組織
下頜舌骨肌構(gòu)成此區(qū)域的關(guān)鍵肌肉，起自下頜舌骨線內(nèi)側(cè)，傾斜狀，在磨牙區(qū)較高，前磨牙及前牙區(qū)較低。止于舌骨的正中纖維縫。作用在于吞咽和張口時構(gòu)成口底。 一些肌肉參與舌頭運(yùn)動，包括頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌肌、舌腭肌。下頜舌骨肌和舌骨舌肌間的凹槽稱為側(cè)舌凹。
二腹肌有前后二腹，由中間腱連接，中間腱借吊于舌骨。莖突舌骨肌起自莖突，止于舌骨，側(cè)方和中間的肌腱常包饒于二腹肌的后腹和中間腱。二腹肌后腹起于顳骨的乳突切跡，前腹起于二腹肌在下頜正中聯(lián)合處的凹陷。二腹肌和下頜體部構(gòu)成下頜下三角。二腹肌參與張口和降低下頜骨，當(dāng)張口時牽拉舌骨。
圖1 移除二腹肌前腹、切除左側(cè)下頜骨和下頜舌骨肌的深層肌肉組織。（a）下頜舌骨肌。（b）下頜舌骨肌中縫。（c）頦舌骨肌。（d）舌骨。（e）面動脈。（f）頦下動脈。（g）頦下動脈的舌下分支，穿過下頜舌骨肌。（h）頸動脈分叉。（i）胸舌骨肌。（j）肩胛舌骨肌上腹。
圖2 舌骨上肌肉圖解（a）頦舌骨肌。（b）頦舌肌。（c）舌骨舌肌。（d）二腹肌后腹。（e）二腹肌中間腱。（f）莖突舌骨肌。（g）莖突舌肌。（h）舌下縱肌。（i）舌腭肌。
（4）血供：舌動脈
為頸外動脈第二分支，起自頸動脈稍高于舌骨位置，走形于舌骨舌肌和咽中縮肌及頦舌肌間隙間，也被叫做中舌溝。經(jīng)過舌骨體前面，舌動脈分出分支進(jìn)入舌骨和舌背動脈，再分為舌深動脈和舌下動脈。舌下動脈走行于下頜舌骨肌和頦舌肌間，構(gòu)成側(cè)舌溝的前部，分支進(jìn)入舌下腺、肌肉、牙齦。絕大多數(shù)舌下動脈與頦下動脈前部吻合。此外，一些終末分支進(jìn)入皮質(zhì)骨。
圖3 下頜下區(qū)左側(cè)傾斜面（a）頸外動脈。（b）二腹肌。（c）面動脈。（d）頦下動脈。（e）下頜下腺。（f）咬肌。（g）舌下神經(jīng)。
（5）血供：面動脈
為頸外動脈第三分支，經(jīng)莖突舌骨肌和二腹肌達(dá)下頜下三角，在到達(dá)下頜骨前其分支進(jìn)入頦下動脈，走形朝向于頦部，29%的人該分支穿過下頜舌骨肌與舌下動脈吻合。面動脈勾繞于咬肌前緣到達(dá)內(nèi)眥。
圖4 舌動脈進(jìn)入中舌溝側(cè)面（左下）（a）頸外動脈。（b）舌面動脈干。（c）舌動脈。（d）面動脈。（e）舌骨舌肌。（f）舌骨。（g）面動脈舌骨分支。（h）舌下神經(jīng)。（i）二腹肌后腹。
圖5 中舌溝前面（右下）拉起舌動脈可清晰看清楚舌下動脈，63%有變異（a）下頜舌骨肌。（b）頦舌肌。（c）舌動脈。（d）舌下動脈。（e）舌深動脈。（f）舌神經(jīng)。（g）舌下腺。（h）Wharton管
（未完待續(xù)）
作者簡介：
陳鋼 博士
北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科博士
友睦齒科種植培訓(xùn)中心主任
中國首位歐洲骨結(jié)合學(xué)會（EAO）認(rèn)證種植專家
法蘭克福大學(xué)牙科學(xué)院碩士生導(dǎo)師
廣東省口腔種植專業(yè)委員會委員
張明醫(yī)生
大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)碩士
友睦齒科全科醫(yī)生
來源：原創(chuàng) 陳鋼 張明 口腔種植讀書會
