文獻優秀正畸病例賞析--使用Hybrid快速擴弓器矯正安氏III類并遠移上頜磨牙
骨性安氏III類錯合畸形在白種人中患病率約3-5%，但在中國及日本人群中患病率約14%。且在白種人群中，約1/3正畸正頜聯合病例伴III類錯合。前方牽引用于治療青春期上頜后縮患者，但其易喪失支抗及導致前牙擁擠，尖牙的異位或阻生，使用種植釘能改善這種情況。
一、技術介紹：
前方牽引治療通常與快速擴弓器聯合使用以增加上頜突度，Hybrid Hyrax矯治器由Wilmes及其同事引入，需要兩枚微種植體植入硬腭前部中央區域以在矢狀向及橫向增強支抗。較厚的軟組織將其距離局限在5-10mm，置入時應與合平面垂直，而對骨量相對少的患者應使用更短的微種植體，約7-9mm長。
Wilmes及其同事同時研制出了Mentoplate鈦板矯治器，用于壓低切牙。其優勢在于能用于年輕的安氏III類患者，由于其彈性牽引在口內，更易被患者接受，將上頜Hybrid Hyrax與下頜Mentoplate鈦板相結合被稱為Hybrid Hyrax Distalizer用于遠移上磨牙。
二、病例
1.患者信息：
11歲女性患者，前牙反合，嚴重的安氏III類錯合畸形，9mm上頜橫向不調，上頜前磨牙及第一磨牙近中移位4mm導致雙側上尖牙異位及下切牙不齊。
臨床檢查：前牙功能異常導致CO-CR關系4mm不調（圖1），上切牙內傾，安氏III類磨牙關系，右側安氏III類尖牙關系，左側安氏I類尖牙關系。反覆蓋4mm，反覆合5mm，上下頜中線正，長面型，側貌直（表1）。
2.治療目標
在不將力直接作用于牙齒上保證尖牙順利萌出下糾正安氏III類錯合畸形；排齊整平上下牙弓；在避免過度切牙前傾下解決下前牙擁擠問題；建立安氏I類關系及正常和穩定的覆合覆蓋。
3.治療過程
局麻下將兩枚2mm*9mm的微種植體植入鄰近腭中縫處。在上頜第一前磨牙處使用不銹鋼絲。使用聚乙烯硅氧烷上頜取模以制造Hybrid。局麻下翻開粘骨膜瓣使用4枚皮質釘以在下頜前牙放置鈦板。通過轉動矢狀向的螺釘90°4次以激活擴弓器，0.2mm每次，0.8mm每天。鈦板使用皮筋在兩側直接加400g前牽力。12天后，上頜前磨牙間橫向寬度增加到9mm。（圖2，A）矢狀螺釘在磨牙遠移階段固定，每周激活雙側遠移螺釘（0.2mm每周）。8個月后磨牙遠移4mm（圖2B），該階段繼續掛皮筋。
使用2×4部分固定矯治器及0.016×0.22TMA† 及0.016×0.022前牙段不銹鋼絲（圖3）。
5個月后使用全口固定矯治器。拔除左下中切牙以調節下頜牙弓不調后所有牙使用方絲弓矯治器，上頜使用0.014鎳鈦絲，下頜使用0.016SPEED超彈鎳鈦絲，同時繼續掛皮筋。針對矯正安氏III關系的治療用了19個月，之后手術移除鈦板。
使用改良Quad-Helix矯治器以保持及調整橫向寬度，同時排齊上第二磨牙段。在磨牙腭側連接附件并使用彈性圈與矯治器相連接（圖4）。0.016×0.022 麻花絲用于最后精調，在前磨牙及尖牙區域使用三角彈性牽。
固定矯治階段13個月結束，下頜使用3-3舌側矯治器，使用活動Andresen保持器在晚上佩戴以防止安氏III類錯合畸形復發。
治療結束后，患者雙側達到安氏I類關系，正常的覆合覆蓋及接近理想的前牙軸傾度。頭側結果再次確認了通過上頜伸長安氏III已得到矯正，SNA從73.1°增大到78.1°（表1）。上頜前磨牙間寬度增加了約9mm。下頜MP-PP角減小了4.9°，面型接近中等面型。
患者繼續佩戴活動保持器，治療后13月隨訪提示其仍處于一個穩定的咬合關系。（圖5）
三、討論
前腭部由于其較高的骨質，較薄的軟組織覆蓋及對牙齒及根尖較小的干擾為較大的種植體提供了一個穩定的植入位點。Hybrid與Mentoplate結合能夠用于嚴重安氏III類的治療，由于其前牽力在口內提供也相對美觀。矢狀向力直接作用于鼻上頜復合體，幾乎觀察不到支抗喪失現象。快速擴弓的橫向力由前面的種植體提供因此離鼻上頜復合體的阻抗中心點很近，上磨牙遠移也使用同一種矯治器。該患者使用Mentoplate進行頜間牽引引起了Wits值極大地改善（約6.3mm）。
來源：浙一口腔正畸林軍
