治療困難的錯合畸形獲得理想的效果是正畸醫生經常遇到的挑戰。維持這些正畸的結果有時比矯正本身更具挑戰性。作為正畸專家，我們應該能夠在診斷和治療計劃過程中應用骨骼生理學概念，并預測骨骼在生物力學刺激后如何反應。了解骨生理學和正畸牙齒移動過程中組織反應的生物學使我們能夠設計出適當的機械移動方案，從而設計出可以實現預期牙齒位置和骨骼結構所必需的治療程序。手術輔助正畸治療應用基本的骨生物學和生理骨轉換程序以及基本的正畸生物力學原理以最短，最安全和最保守的方式矯正錯合畸形。這種糾正這種錯合畸形的方法預計會取得良好效果并且比較穩定。
患者是一名39歲的白人婦女，病史不明。她主訴是她的右側顳下關節有不適癥狀，并希望改善她的笑容。她有一個對稱的臉型和一個II類2分類的微笑。她的側貌是凸的，90°的鼻唇角和骨性下頜骨發育不足。口內，上頜中線與面部重合，但下頜中線向右側偏移5mm；存在6mm的深覆蓋。她的兩側都是I類磨牙關系，左側是I類尖牙關系，右側是完全的II類尖牙關系。下頜右側第二前磨牙先天性缺失（圖1和圖2）。最初的全景片顯示了足夠的骨質水平和全部的第三磨牙（圖3）。治療前的頭影測量片片和相應的頭影測量圖（圖3）證實ANB為7°，Wits評估為6 mm的骨性II類錯合（表）。上頜切牙相對與面部和顱底的位置很好。下頜切牙前傾。診斷為II類2分類錯合畸形，伴有骨性下頜發育不足，右側顳下頜關節癥狀，下頜中線向右側偏移5mm，先天性右下第二前磨牙缺失。
圖1. 治療前照片
圖2. 治療前牙齒石膏模型
圖3. 治療前頭影側位片，頭影測量描跡圖和全口X光片
治療目標
治療目標是：（1）改善她的微笑，同時通過上頜切牙的位置保持合適的上唇支持，（2）糾正深覆蓋并提供一個平衡的尖牙保護合，（3）糾正下頜中線的偏移，和 （4）關閉對應于下頜右側第二前磨牙的間隙。
治療方案
1.拔除上頜第二前磨牙和下頜左側第一前磨牙，并使用III類牽引和外科手術下頜前移。
2.拔除上頜第一前磨牙和下頜左側第一前磨牙，以使牙科掩飾的美觀效果得到改善。
3.在下頜前牙區唇側部位通過非拔牙，翻瓣，植骨手段，使其向前移動。放置一個微螺釘，以在矯正深覆蓋后使下頜右側部分向前移動。
病人決定不采用手術治療的程序。 由于上頜切牙的收縮會產生一定的問題，所以第一種和第二種治療方案被拒絕，選擇通過翻瓣進行牙齒矯正的方案。
治療進展
正畸矯治器放置后，將牙弓矯平并對齊。一旦這一階段完成，將下頜切牙區的唇側部分，即從左側尖牙到右側尖牙，進行翻瓣，并放置凍干的骨移植物（圖4）。 手術后一周，制作一個長方形不銹鋼的開口環，并在第一磨牙近中形成止點，并放置以進行深覆蓋的矯正。每7至10天對患者進行評估以在完全骨再礦化之前激活矯正裝置。 在5個月內完全糾正深覆蓋，并將臨時支抗裝置放置在下頜右側尖牙的遠中，以使右側頰部部分向前移動。 為了幫助這種前移，使用短的II類牽引。
圖4. A，手術計劃; B，選擇性壓力側翻瓣過程; C，植入材料。
結果
患者決定采用非手術治療方法，側貌沒有任何預期的變化。治療后面部照片（圖5）顯示她改善的微笑和側貌，包括尖牙保護合。由于先天性第一前磨牙缺失，右磨牙關系為III類。治療后牙齒石膏模型（圖6）顯示實體牙齒交錯排列情況，并且全景X線片顯示可接受的牙根平行度而且沒有牙根吸收表現（圖7）。最終的頭影測量片（圖7）證實了面部評估，并且描跡圖顯示深覆蓋的改善，同時保持上頜切牙位置并通過測量ANB角度和Wits評估改善骨性II級關系（表）。治療前后的疊加圖顯示由于下頜切牙前傾的增加改善了下唇平衡（圖8）。如相關治療計劃所預測的那樣，B點出現。A進行牙科錐形束計算機斷層掃描以記錄下頜前牙區的骨質變化。如預期的那樣，由于治療導致該區域的骨量增加（圖9）。
放置上頜和下頜尖牙到尖牙的聯合保持器，并使用支持性上頜環繞Hawley保持器進行夜間佩戴以加速關閉所有帶狀間隙。
最終評估結果如下：（1）美觀改善; （2）達到了生理功能; （3）患者對治療結果完全滿意; （4）上頜尖牙的角度和下頜切牙的傾斜度有所改善（表）; （5）形成了穩定的牙周終點，并觀察到附著齦的厚度改善; （6）病人會從下頜前移中受益，但她不想改變她的側貌; （7）長期變化（6年）是穩定的，在B點再生的骨保持穩定，咬合關系得到改善（圖10和11;表）。
討論
外傷后骨骼的生理變化在牙科和整形外科的文獻中均有記載。過去曾提出過使用翻瓣手段作為對傳統正畸牙齒移動的改良，以加速正畸牙齒移動并縮短治療時間。翻瓣手段引起的暫時性骨質減少特別引起人們的興趣，因為它可能在減少傳統正畸牙齒移動根面的有害作用方面起重要作用。在傳統的正畸牙齒移動中，牙周膜韌帶纖維在骨透明化后在牙根和牙槽骨之間被壓碎，并且觀察到巨細胞清理該區域的反應。相比之下，在通過翻瓣手段輔助的正畸牙齒移動，牙齒移動所需的炎癥反應是通過手術手段誘導的，而不是粉碎牙周膜。由骨骼炎癥產生的骨質減少創造了一個創傷最小和牙齒移動更快的合適環境，而不會造成創傷性透明化和隨后的骨質吸收反應。但是，使用翻瓣手段減少正畸治療時間可能會成為正畸醫生的負擔如果患者沒有取得預期的進展。如果在未完成的情況下預期治療時間已達到，這可能會影響最終結果。此外，與外科手術相關的發病率和費用可能使許多患者對此失去興趣。這些原因可能部分解釋了為什么加速牙齒移動的翻瓣手段尚未普及。穿透髓質骨的翻瓣手術導致髓質脈管系統和骨膜表面的細胞群直接穿通。這為植骨和骨化所必需的血管生成和細胞遷移提供了一個開口。翻瓣手段與植骨的結合對于正畸醫生來說的一種有意義的替代方法，不僅在加速牙齒移動方面，而且通過擴大骨質范圍來擴展移動范圍。患者牙槽嵴大小表明傳統的正畸牙齒運動的范圍；因此，增加骨質增加了牙齒可移動的范圍。這是正畸治療范例中的一項重大改變，并顯著豐富了患者的治療選擇。有趣的是，大多數作者為了預期的牙齒移動而不分青紅皂白地在牙齒周圍進行翻瓣手術。這可能會導致患者不必要的發病率，因為在臨床和組織學上都有不少的記錄，牙齒移動的限制性和創傷性區域是牙根部的壓力側。張力側顯示出最小的創傷性或無創傷性硬組織和軟組織適應性。根據已被證實的組織學和臨床證據，我們建議僅在正畸牙齒移動的必要骨骼區域使用壓力側翻瓣手術來選擇性治療。
結論
1.與植骨結合的翻瓣手術可能是治療輕度至中度骨性錯合畸形的有用替代方法，同時減少傳統正畸治療后有時出現的不良副作用。
2.通過在我們的治療方案中納入壓力側翻瓣方案，我們可以修改特定牙的牙科范圍。
3.盡管我們以骨生理學和臨床經驗為基礎制定治療方案，但我們認識到翻瓣手術的研究是還是有限的。
來源： 浙一口腔正畸林軍
