牙列擁擠與牙弓狹窄是正畸患者常見的表現癥狀，對于這兩者有多種矯正方式，包括減數、推磨牙向后、片切，慢速擴弓、快速擴弓、正頜等。本文介紹了一個上頜手術輔助快速擴弓的病例。
病史及診斷
患者曾行正畸治療，現覺笑容不美觀前來就診。患者正面觀及側貌示下頜發育不足，偏高角，唇閉合不全。上下頜中線齊。覆合、覆蓋4毫米。磨牙關系及尖牙關系II類。上頜擁擠度4mm，下頜擁擠度6mm。4顆第一前磨牙在第一次正畸治療時已拔除。上下牙弓呈尖圓型，牙弓狹窄。
頭影測量分析，SNA角84°，ANB角6°，高角型，詳見下表。
治療目標：
1、解除上下頜牙列擁擠，改善上下頜牙弓弓型；
2、內收上頜切牙改善前牙覆合、覆蓋；
3、糾正磨牙及尖牙關系至I類；
4、緩解唇肌緊張度，改善唇肌關閉不全；
5、獲得良好的咬合關系、改善側貌及微笑美學。
治療方案：
解除下頜前部的擁擠需要約6mm的間隙。拔除兩顆第二前磨牙可以提提供約14mm的空間，足以解決擁擠問題，然而這同時會導致磨牙直接位于尖牙旁邊，造成不佳的咬合關系及美學。拔除1顆下頜中切牙可以提供大約5至6mm的間隙，配合IPR可以解決擁擠問題。然而這也存在一個問題，即會導致上下牙bolton指數不調。
解除上頜的牙列擁擠理論上可以用前牙前傾和鄰面去釉解決。但更加前傾的上切牙會增加前牙的覆蓋以及使得弓形更為錐形。而拔除2顆前磨牙又存在著與下頜一樣的問題。
同時，由于患者存在著牙弓狹窄，為了在解決擁擠的同時解決牙弓狹窄問題，手術輔助的快速擴弓是一個較好的選擇。手術輔助的上、下頜擴弓，可以同時解決前牙段擁擠，內收上前牙，減小覆蓋。
因此最終，我們決定采用手術輔助快速擴弓進行上下頜擴弓，上頜行腭中縫切開術、下頜行正中劈開后使用hyrax擴弓器進行擴弓。擴弓完成后再使用固定矯治器進行矯正。
治療過程：
由于下頜中切牙間沒有間隙行下頜正中切開術，故進行術前正畸擴展間隙。下頜前牙粘托槽，中切牙托槽成交放置，將中切牙牙根分開。使用0.018X0.018鎳鈦絲及置于下頜左、右中切牙之間的推簧推間隙。3個月后拍攝CBCT示已有足夠間隙行下頜正中截骨術。
手術前三周，上、下頜磨牙和前磨牙使用分壓圈進行分牙。術前一天，去除下頜切牙托槽，安裝hyrax擴弓器。
全麻下進行上頜骨腭中縫骨皮質劈開及下頜正中劈開術。手術后，用X光片檢查上頜骨和下頜骨中線切口的位置和方向。
術后第9天開始旋轉擴弓器，每天轉2次，每次轉90度，即擴開0.5mm。每隔1周進行檢查，目標上頜擴開9mm，下頜擴開6mm。18天后，上頜中切牙間出現8mm間隙。下頜出現6mm間隙，（于13天出現后，停止旋轉擴弓器）。在擴弓器旋轉3天后，拍片發現左下頜中切牙遠中牙根中段有一條低密度陰影，臨床冷熱診反應遲鈍，可能為術中損傷所致。牙體牙髓科會診，建議行根管治療，故行根管治療。
擴弓保持8周后，除擴弓器影響牙外粘接托槽，使用0.014鎳鈦絲進行排齊、整平。旋轉停止后3個月拆除擴弓器，全口粘接托槽，使用0.016niti繼續排齊整平。佩戴可摘保持器，保持上頜寬度。在使用至0.018x0.018niti7周，徹底排齊整平后，使用大弓型的0.016x0.022不銹鋼絲，繼續維持原有寬度，同時停止使用可摘保持器。掛II類牽，糾正磨牙關系，使用鏈圈關閉散在間隙，少量使用IPR去除局部前牙的黑三角。術后9個月拍全景示，牙根平行度可，再無其他牙根出現問題。1年7個月后治療結束。上下頜3-3舌側保持器+哈雷氏保持器進行保持。
治療結果：
患者側貌改善，下唇唇肌緊張消失，上下唇可自然閉合。磨牙及尖牙關系糾正至I類，覆合覆蓋正常。上下頜弓型糾正至卵圓形，牙弓寬度增加。頭影測量分析示SNA角81.8°，ANB角3°。頭影測量重疊圖示下頜骨向后旋轉，垂直面高度略有增加。
19個月后復查，情況穩定，牙弓寬度穩定。
來源：U_Dean 浙一口腔正畸林軍
