無牙頜患者接受種植支持式修復，主要有覆蓋義齒及固定義齒修復兩種選擇。在植入的種植體數量較少，或需要利用義齒的基托來恢復軟硬組織的缺損時，常選擇種植覆蓋義齒修復方式。在選擇種植覆蓋義齒修復時，由于通常植入的種植體數量較少，這就對修復設計的要求更高，才能確保種植修復后的長期穩定性；又由于上頜骨通常較為疏松，對不良的修復設計或操作的寬容度較小，在治療設計時要考慮到以下問題。
上頜種植覆蓋義齒須考慮的問題
種植體的位置
無牙頜的覆蓋義齒修復要求種植體盡量位于后牙區，如果種植體位于前牙區，則會增加修復設計的難度。
因為覆蓋義齒必須涉及到附著體的應用，而后者通常要占據一定的空間，如將其設計在前牙區，會占據口腔內很大的一塊空間從而影響口腔內的生理運動；從設計來看，種植體位于前牙區，所使用的附著體也位于前牙區，而咀嚼時主要的受力部位在后牙區，這樣在承受力部位與種植體之間存在長的杠桿臂，在后牙進行咀嚼時便會對種植體基牙產生撬動的作用，結局經常是種植體脫落或附著體失效。
故種植體位于前頜部位會增加后期修復設計與制作的難度，而使種植體盡量位于后牙部位可大大減少種植后修復設計的難度。
種植體的角度
我們在做種植覆蓋義齒時，一般要求兩邊的種植體絕對平行，不然就會影響到后期的修復。目前即便是最好的附著體，也會有各種各樣的缺點和操作中的困難。
現在以我們公認的效果最好的Locator附著體為例，Locator理論上是允許兩側種植體角度有40度的偏差，但如果兩側種植體存在一定的角度，在就位時只是某一個地方存在一個較大的摩擦力且受力不平均，這會使某一個部位磨損過度。
所以，如果兩側種植體間存在角度，則在剛完成修復時會發生摘戴困難，但完成修復后又會很快由于附著體的快速磨損而變松，需要更換附著體陰性部件（高分子彈性部件），甚至連附著體陽性部件（金屬部件）也會很快磨損而需要更換。
支持方式與附著體的選擇
上頜覆蓋義齒的風險經常與義齒的支持方式和附著體的選擇有關。
很多時候我們選擇附著體固位式的種植覆蓋義齒修復的目的，就是要利用附著體的緩沖作用將負荷分擔到鄰近的組織。免|費口腔招聘網整理例如，上頜前牙區植入兩枚種植體而選擇了套筒冠修復方式，由于套筒冠內外套筒間在就位后緊密貼合，完全無緩沖作用，后牙咀嚼時會產生杠桿作用從而對前牙區產生撬動。
而Locator附著體有一彈性膠墊起到很好的緩沖作用，另外，其高度是目前所有附著體中最低的，這可減少負重時的杠桿力，是目前覆蓋義齒修復中較好的附著體選擇。
在種植修復中，我們應利用附著體的緩沖作用，充分將負荷分配到鄰近組織，若加載過度負荷可導致種植失敗，故我們希望附著體能夠存在一定的動度，因為如果附著體特別穩定，將很可能導致種植體承受過度的負荷。
種植失敗與修復方式及部位的關系
2003年有學者做了這樣一項系統性回顧分析（表1），文章回顧了近20年種植修復的成功率與失敗率。之所以比較上頜與下頜的差別，是因為下頜具有很大的寬容度，即便修復和種植中存在一定問題，但其寬容度可使其達到較高的成功率（較低的失敗率）。通過上面的結果我們也可看出，種植覆蓋義齒在上頜具有較高的失敗率（19%），而在分段式固定橋和單冠修復中，上頜與下頜的種植修復失敗率是近似相等的。從上述結果可以看出，在上頜義齒修復中，分段式固定橋和單冠修復對種植醫師的要求相對較覆蓋義齒要低。總而言之，我們較傾向于做固定義齒修復，因為固定義齒修復如分段式固定修復和單冠修復是最簡單、最基礎的修復方式，也是最容易被醫師掌握、最成熟的修復方式，只要種植體被成功植入，修復一般不會有太多的問題。
下頜區種植的術前評估與種植風險
中央型血管瘤
對于種植醫師來說，術前讀片是必須掌握的基本技能，其中下頜神經管是很重要的一個解剖標志。
通常即便下頜神經管在下頜骨前方可能不是特別清晰，但其在下頜骨后方即下牙槽神經入口部位都較為清晰。認清下頜神經管位置的意義除了常規種植時避免傷及下牙槽神經外，很重要的一個作用在于種植前識別是否存在下頜骨中央型血管瘤。一旦在種植術中遇到了頜骨中央型血管瘤，鉆下后會有大量的血液涌出，對患者來說就會存在很大的風險。
在存在中央型血管瘤的X線片中，下頜神經管通常會出現擴大變形，如遇到這種情況，可請口腔頜面外科專家進行會診確認。
下頜骨的舌側凹陷
下頜骨由于舌側凹陷的存在，如植入過深，則有可能穿過舌側骨板，引發出血。下頜及口底由三條動脈及其分支供血：下牙槽動脈及其分支下頜舌骨動脈、面動脈及其分支頦下動脈、舌動脈及其分支舌下動脈。這些動脈常形成一吻合支走行于下頜舌側凹陷處，如果我們一旦在種植中穿破舌側骨板碰到上述動脈，會造成大量的出血且較難止血，此種情況下就需要住院治療。有研究顯示，直徑為2mm的動脈，每分鐘搏動70次，30分鐘可失血420ml，頦下動脈與舌下動脈都是直徑在2mm左右，所以一旦損傷這樣的血管，就會引起嚴重的出血、口底血腫，繼而將舌推擠向上向后移位，最終導致上呼吸道梗阻。所以，我們在下頜后牙區進行種植手術時一定要非常的謹慎。
口底出血的預防
預防口底出血，應注意以下幾點：①術前CT我們可觀察到通過骨管進入到下頜前部的血管支、觀察到舌側窩，CT還可提供骨結構的三維影像；②在進行翻瓣前及翻瓣后，術者可用手指進行觸診以了解舌側凹陷的程度，確定正確的植入方向及深度；③在術中，應注意是否有落空感，以及種植窩內是否有較多血液溢出，此類患者在種植術后應觀察數小時，確認口底無明顯腫脹等癥狀后才能允許其離開醫院，必要時應請頜面外科醫師會診，進行必要的處理；④進行種植時，應避免使用超過10mm長度的種植體；鉆孔時若感覺骨質變硬，種植醫師應意識到已經接近舌側骨板，并采取必要的措施預防意外穿出。在滿足種植體生理負荷要求的情況下，減小種植體的長度可有效減小神經損傷和出血并發癥。
下頜區種植術中的風險防范
避免突破舌側骨板
預防突破舌側骨板，應注意掌握下頜骨解剖特點，下頜骨舌側從第一磨牙開始即有向外下傾斜，此傾斜在第二磨牙處更佳明顯；術前錐形束CT（CBCT）檢查，觀察頜骨及血管解剖特點；術中在舌側根方進行捫診，再一次確認舌側骨板的傾斜度；若在鉆骨過程中感覺骨質變得堅硬，我們應考慮鉆頭已接近舌側骨板，此時可采用慢速進入（15轉/分），必要時鉆頭偏向下外放，可先進入骨髓腔，在外提時進行骨鉆方向的修正。
固定種植修復設計中避免損傷頦神經
下牙槽神經在下頜骨前部由頦孔處出來，頦孔的位置一般在下頜第一前磨牙與第二前磨牙的根尖之間，故在種植時若能避開第二前磨牙牙根，則一般可以有效地避開頦孔位置，從而避免對頦神經的損傷。
這樣也可將前牙種植體和后牙（第一磨牙）種植體設計做一個橋，且下頜前牙骨量情況較好，一般情況都能達到我們的修復設計要求。
下頜種植手術操作的風險防范
下頜無牙頜前牙區種植要點
在術前應確定好中線；患者的前段牙位（32或42）是隨后所有牙的標桿，故首先應確立其方向、其與上頜牙的咬合位關系及其與中線的關系。
在外科操作中，由于下頜骨舌側骨板解剖結構為向下前及下外傾斜，故整個外科操作過程中皆要注意舌側骨板穿破的可能。
■結語
上頜種植覆蓋義齒修復對種植外科及修復設計與制作有更高的要求，種植體的位置應盡量位于后牙區，種植體的角度要求是其必須互相平行，過度的負荷可導致種植體的失敗。下頜骨質條件對負荷有較大的寬容度，其修復設計也因此較為容易和可靠。
種植固定義齒尤其是分段式固定橋最接近常規的失牙修復方式、臨床上更易掌握，修復效果更為舒適可靠，條件允許時應作為無牙頜修復的首選。但須醫師掌握上頜竇提升及引導骨再生（GBR）等骨增量技術。
轉：北京北一
