牙內陷是在牙早期發育階段成釉器卷曲或增生深入牙乳頭而引起的一種常見的牙齒發育異常。現常采用Oehlers法對其進行分類，I類牙內陷僅限于牙冠內，未超過釉牙骨質界；lI類內陷到達牙根部，可與根管相通，與牙周組織不相通；III類內陷最為嚴重，內陷貫通牙根，與根尖或牙周組織相通。本文報道1例下頜側切牙牙內陷伴根尖周炎病例，結合該病國內外相關文獻，做進一步討論。
1臨床資料
患者，男，17歲，因下頜左前牙區自發痛咬合痛4d前來就診。口外檢查未見明顯異常，口內檢查見32（FDI牙位表示法）牙冠形態異常，舌側窩較對側同名牙深，唇側有一深凹陷（圖1A）；32叩診陽性，牙髓活力測顯示無牙髓活力，I度松動；唇側牙齦略紅腫，探診出血，未探及牙周袋；鄰牙未見明顯異常。根尖片示32牙冠與牙根形態異常，且牙根短小，其根尖周圍見x線透射區（圖1B）。
結合臨床檢查及影像學檢查，診斷32為OehlersllI型牙內陷伴發根尖周炎。向患者及其家屬告知患牙32解剖復雜性及可選治療方案。經患者知情同意后，采用保守方案，對患牙行根管治療術。應用橡皮障隔離患牙區域，32開髓，根管顯微鏡下探查發現兩根管，不銹鋼K銼（Dentispy Maillefer，Ballaigues，瑞士）疏通根管，Raypex5根尖定位儀（VDW Endodontic Synergy，Munich，德國）確定根管工作長度，在根管預備過程中應用2.5％次氯酸鈉溶液與17％乙二胺四乙酸（EDTA）反復沖洗根管，氫氧化鈣暫時封閉冠部。
A：口內唇側像示下頜左側切牙牙冠異常；B：32牙內陷，根尖周圍較大范圍X透射區
圖1 32牙內陷
1周后，患者述疼痛消失。復診采用冷測壓方法根管充填（圖2），牙冠開髓孔處應用Chem—flex（DentsplyDeTreyGmbH，Konstanz，Germany）充填。由于患牙牙冠形態異常，且唇側形態尚未恢復；患牙周圍有牙石、軟垢，建議患者行牙周及修復治療以維持長期療效，被患者拒絕。9個月后隨訪，患者自述患牙經治療后無癥狀，臨床檢查見32叩診正常，無松動；影像學檢查見32根尖周圍透射區域明顯減小（圖3）。
A：32術中片確定根管工作長度；B、C：32術后片示根管充填適充
圖2 32根管治療x線片
A：32口內像；B：X線片示32根尖周炎癥明顯減輕
圖3 左下側切牙9個月隨訪檢查
2討論
牙內陷是一類常見的牙齒發育異常，不同人群發病率有所不同。先前研究及病例報道指出牙內陷多發于上頜側切牙；下頜區的牙內陷發病率較低，下頜側切牙的牙內陷的病例鮮有報道。
由于患牙形態異常，不易日常清潔與自潔，常造成菌斑堆積、發生齲壞，引起牙髓壞死、急性根尖周炎等。臨床上正確診斷牙內陷至關重要，尤以x線檢查為主。根尖片和曲面斷層片操作簡便、費用相對較少、圖像能較清晰顯示病變范圍與嚴重程度，在臨床上使用較多。但是，根尖片圖像與操作時拍攝角度，患者的配合有很大關系，加之其為二維成像，可能會對臨床患牙嚴重程度正確判斷有一定影響。
對于牙內陷的治療，有文獻報道單純應用根管治療可以收到良好的療效，此種方案適用僅限于根管內尚未波及根尖周圍骨質或僅少波及的感染病例。然而，牙內陷常導致根管系統異常，徹底清理根管及其交通處有一定的難度。因此，對情況嚴重的牙內陷病例，根管治療和外科手術結合可提高治療成功率。此外，將MTA應用于牙內陷治療中也取得較好療效。Jaramillo等報道1例應用MTA和玻璃離子治療伴嚴重根尖周炎的牙內陷病例，并隨訪5年，患牙根尖周炎癥愈合。
尚未發育完全的牙齒發生牙內陷時，炎癥常沿未封閉的根尖孔向根尖周組織蔓延，導致嚴重的根尖周炎。臨床上，消除炎癥、誘導根尖發育，形成鈣化屏障，根尖誘導成形術是最佳選擇。對牙內陷情況嚴重的病例，只能拔除患牙以抑制炎癥擴散。
在臨床上需綜合牙內陷的嚴重程度、患者全身健康狀況以及患者意愿做出可行的治療方案。本文報道了發生于下頜側切牙的牙內陷罕見病例。在本病例中，應用根管治療使患牙癥狀緩解，患牙根尖周炎癥減輕。
牙內陷發生于下頜側切牙伴有根管系統的異常，這對根管治療徹底清理是一個挑戰。在進行相關治療時，要十分仔細認真，盡量去除感染源。牙內陷常伴有患牙形態異常，可導致牙周狀況欠佳，因此牙周治療是必不可少的；恢復患牙形態，使其行使咀嚼功能，修復治療也非常重要。然而本病例中，患者未接受我們建議進行牙周及修復相關治療，其遠期療效令人擔憂。針對牙內陷的治療，應多科室合作，以獲得良好的長期治療效果。
來源：中國專業口腔平臺 A學雷鋒
