作者：王容，鐘曉波，重慶醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓科，口腔疾病與生物醫學重慶市重點實驗室
下頜第二磨牙的根管系統解剖結構復雜，變異較大。本文報告1例進行根管治療的右下頜第二磨牙近中根管系統為1-2型（一個根管口離開髓室底，又一分為二，以2個根尖孔通向牙體外）。熟悉根管系統的解剖結構至關重要，而治療過程中相關技術的配合使用不可缺少，如果遺漏根管，可導致根管治療的失敗。
1 病例資料
患者，女，50歲。主訴：右下后牙反復自發性疼痛2月。臨床檢查：7牙冠未見缺損，牙根暴露約3mm，叩＋，冷＋＋，松Ⅱ度，牙齦無紅腫，未探及深牙周袋。數字化DR片示：7近中牙槽骨角型吸收至根尖1/3，遠中根尖周密度降低（圖1）。
診斷：7逆行性牙髓炎。治療計劃：由于患者保留患牙愿望強烈，所以擬行7根管治療＋牙周治療。處理：患者簽署根管治療知情同意書。7在右側下牙槽神經阻滯麻醉下，降低咬合，開髓，揭髓室頂，探查到近中、遠中2根管口，顯微鏡下未找到其他根管，拔髓不成形，疏通2根管，測長均16mm達根尖，機用鎳鈦Protaper預備至F2，超聲沖洗，隔濕，干燥，置氫氧化鈣糊劑于2根管內，氧化鋅糊劑暫封。
患者第3次就診時患牙無明顯不適，7AHplus糊劑＋熱牙膠充填2根管。
數字化X線攝影示：7遠中根根管充填恰填致密，近中遺漏根管（圖2）。去除近中根管內回填牙膠，GG鉆擴大根管口，根管顯微鏡下在根管中段偏近中舌側找到根管口，根管測長，預備，消毒，試尖（圖3），充填，術后X線片顯示恰填（圖4）。
囑：牙周科就診行牙周治療。
2 討 論
根管治療術（RCT）是治療牙髓根尖周病的有效方法，而尋找根管口是根管治療術成功的先決條件。遺漏根管是臨床根管治療失敗的一個重要因素，據調查研究，根管治療失敗的常見原因中遺漏根管占19.7%。下頜第二磨牙的根管系統解剖結構復雜，變異較大。下頜第二磨牙通常有2～4個根管（即近中1個或2個根管，遠中1個或2個根管），或為C形根管。顧永春等通過透明標本法在152個下頜第二恒磨牙的研究中發現近中只有1個根管口73例（48.0%），近中根管系統為1-2型17例（11.2%）。
王瑤等采用CBCT掃描評估156顆雙根下頜第二磨牙，發現近中只有1個根管口38例（34.35%），近中根管為1-2型5例（3.2%）。Al-Qudah等對355顆下頜第二磨牙進行研究，發現近中1個根管口72例（20.28%），近中根管為1-2型22例（6.2%）。
由于地區、種族的不同，牙齒的根管系統分型所占比例可能有所差異。但是值得注意的是，在行下頜第二恒磨牙的根管治療且近中只有一個根管口時，應警惕1-2型根管系統的存在。
使用熱牙膠技術充填根管，不僅可以較好地封閉根管系統，而且由于其具有良好的流動性，可滲入到遺漏的根管，有助于發現遺漏根管。而術前、術中、術后全面充分的檢查不可或缺。術前拍攝根尖X線片，便于觀察牙根外形和根管影像的走向和變化；術中拍攝插診斷絲的X線片，術后拍攝根充X線片，有助于更清晰的觀察根管走向，判斷有無根管的遺漏。
如果術中、術后的X線片看到擴大針或者牙膠所在的根管沒有位于牙根的中央，則應考慮是否遺漏了根管，必要時可拍攝錐形束CT（CBCT）。CBCT能對復雜變異的根管系統（例如切牙雙根管、磨牙根管數目異常、C形根管等）在三維立體的圖像上分辨根管的形態數目、走向等，可在根管治療術前術中術后對根管變異作出明確的診斷，對防止根管遺漏、保存牙本質和保障根管治療成功有一定的臨床指導意義。
在臨床治療中，容易遺漏的根管大多細小而隱蔽，或是根管口鈣化，或是位置深在。對于位置深在的根管，可使用GG鉆擴大根管口，結合根管顯微鏡探查根管。根管顯微鏡光纖技術的應用使醫生的視野可放大2.5～30.0倍，顯著提高了視野清晰度，各根管口和根管內部結構清晰可見，遺漏根管的概率大大減少，而且尋找時間明顯縮短，提高了效率。
有研究顯示，根管顯微鏡比在肉眼和外科放大鏡下更容易區別鈣化根管口和周圍的牙本質，更容易發現小的和根管口下3～5mm處分叉的根管口。熟悉根管系統解剖結構是確保根管治療獲得理想療效的重要前提條件。熱牙膠充填技術與術前、術中、術后X線片檢查相配合可避免根管的遺漏，必要時可借助于錐形束CT和根管顯微鏡。錐形束CT和根管顯微鏡相結合對于定位和識別根管十分重要，有助于發現疑難根管，提高根管治療的成功率。
來源：實用口腔醫學雜志2014年9月第30卷第5期
