畸形中央尖是一種牙體結(jié)構(gòu)異常，常見(jiàn)于下頜第二前磨牙；以牙髓腔冠根向膨大、根分叉向根方移位、牙根短小為特征，其頸溢痕不明顯甚至消失，發(fā)生率為0.61%~11.3%，通常無(wú)自覺(jué)癥狀，當(dāng)患牙發(fā)生牙髓病變時(shí)，其特殊的髓腔形態(tài)常給根管治療造成困難。牛牙癥是一類特殊的牙體畸型，依據(jù)牛牙癥指數(shù)（Tanurodontic Index，TI）（圖1）將牛牙癥分為輕度（20.0%~29.9%）、中度（30.0%~39.9%）和重度（40.0%~75.0%）。牛牙癥多見(jiàn)于磨牙，其在下頜第一前磨牙發(fā)生率僅0.4%，而在下頜第二前磨牙的發(fā)生率則更低。有報(bào)道指出，下頜第二前磨牙多為單根（99.6%），極少數(shù)為雙根（0.3%）和3根（0.1%）；其單根管率91%，而雙根管及多根管的發(fā)生率9%；但極少見(jiàn)到C型根管。本文報(bào)道1例下頜第二前磨牙畸形中央尖伴重度牛牙癥及C型根管病例。
1.病例報(bào)告
患者男，14歲。主訴：右下后牙疼痛伴左頰部腫脹2d。現(xiàn)病史：2d前出現(xiàn)左下后牙疼痛，伴左頰部腫脹，抗炎治療（具體藥名及藥量不詳）后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)有自發(fā)痛、咀嚼痛。既往史：自述體健。檢查：左頰部腫脹明顯，皮溫及色澤基本正常；35中央尖磨耗較重，呈圓形環(huán)狀，中央見(jiàn)一黑點(diǎn)，探針無(wú)法探入，冷（-）叩（+），松（-）；頰側(cè)牙齦無(wú)紅腫，未探及牙周袋。
CBCT檢查：35髓腔高，髓室底低，根管中下段形態(tài)復(fù)雜（圖2a）；根尖不規(guī)則稀疏區(qū)，且邊界不清（圖2b）；35C型根管；35長(zhǎng)約23.mm，髓室高度約9.27mm，髓底至根尖約17.28mm；TI為53.6%，屬重度牛牙癥（圖2c）。診斷：35畸形中央尖、牛牙癥、根尖膿腫。治療：5開(kāi)髓，疏通根管，見(jiàn)少量膿液溢出，引流。
2d后復(fù)診，腫痛稍減輕，探查發(fā)現(xiàn)根管形態(tài)復(fù)雜，插診斷絲拍X線片發(fā)現(xiàn)有遺漏根管（圖3a）。顯微鏡下觀察，近中根管開(kāi)口于近中管壁。根尖定位儀測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，近中（M）21mm，遠(yuǎn)頰（DB）24.5mm，遠(yuǎn)舌（DL）24mm。用#10、、5K銼疏通根管，近中根較彎曲。以Waveone小號(hào)銼（黃色）預(yù)備遠(yuǎn)中頰、舌根，K銼預(yù)備近中根至#30。根管預(yù)備過(guò)程中用170g/L乙二胺四乙酸和25g/L次氯酸鈉溶液交替沖洗，超聲蕩洗根管，試尖（圖3b）；根管內(nèi)封氫氧化鈣，1周后復(fù)診，頰部腫痛完全消退，用AH-Plus+大錐度牙膠尖+SybronEndo熱牙膠機(jī)，垂直加壓連續(xù)波法充填遠(yuǎn)中頰、舌根，AH-Plus+標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖，冷測(cè)壓法充填近中根管（圖3c）。磷酸鋅水門汀墊底，玻璃離子充填，降牙合、拋光。建議全冠修復(fù)，每半年復(fù)診。
2.討論
下頜第二前磨牙發(fā)生畸形中央尖較為常見(jiàn)，但同時(shí)并發(fā)牛牙癥、C型根管的概率較低。畸形中央尖屬于牙結(jié)構(gòu)異常，多見(jiàn)于下頜第二前磨牙，常對(duì)稱性發(fā)生，半數(shù)有髓角伸人中央尖折斷或磨損后可使牙髓感染壞死，影響根尖繼續(xù)發(fā)育并呈喇叭狀；也有中央尖逐漸被磨損，從而逐漸形成修復(fù)性牙本質(zhì)。
牛牙癥的病因是牙在發(fā)育過(guò)程中，釉牙骨質(zhì)界水平向正常收縮發(fā)生障礙，并且髓腔往垂直方向上伸展，導(dǎo)致髓室底和根分叉向根方移位。其直接原因是Hertwig上皮根鞘內(nèi)陷的延遲；遺傳因素是牛牙癥發(fā)生的主要原因，且下頜骨感染也是原因之一。本病例下頜雙側(cè)第二前磨牙均為牛牙癥，左側(cè)未見(jiàn)畸形中央尖、牙髓及根尖周疾病，據(jù)此推測(cè)感染并非本病例牛牙癥發(fā)生的主要原因。牛牙癥和正常牙的冠部形態(tài)無(wú)顯著差別，X線片檢查是發(fā)現(xiàn)并診斷牛牙癥的主要方法。牛牙癥根管口位置根向移位且變異程度較大，為探查、預(yù)備、充填根管及髓室增加了難度。
C型根管按Melton分型，根管口可分為C1、C2、C3型。Manning™認(rèn)為在牙發(fā)育過(guò)程中，牙根頰側(cè)和舌側(cè)的Hertwig上皮根鞘不融合或不完全融合可導(dǎo)致牙根在頰側(cè)或舌側(cè)出現(xiàn)冠根向縱溝，使牙根的橫斷面呈C型。不同種族下頜第一前磨牙C型根管的發(fā)生率為5.56%~18%，而下頜第二前磨牙C型根管發(fā)生率為0.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一前磨牙C型根管以C2型（61.9%，13/21）為主。本病例中雙側(cè)下頜第二前磨牙均為C2型根管，即在根尖部分為3個(gè)獨(dú)立根管。前磨牙C型根管系統(tǒng)形態(tài)復(fù)雜，存在較大變異，容易遺漏根管，為治療增加了難度。目前，X線片是初步診斷C型根管的重要方法，但僅通過(guò)X線片仍不能對(duì)根的形態(tài)及變異情況作出有效分析。
在本病例中，下頜第二前磨牙畸形中央尖、牛牙癥和C型根管同時(shí)出現(xiàn)，極為罕見(jiàn)。在治療過(guò)程中，結(jié)合X線片和CBCT等影像學(xué)信息，在牙科顯微鏡、超聲、橡皮障輔助下，探查根管口的形態(tài)和走向，機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備結(jié)合化學(xué)預(yù)備和超聲蕩洗的方法充分清理根管系統(tǒng)，熱牙膠充填，獲得良好的療效。
來(lái)源：牙體牙髓牙周病學(xué)雜志
