下頜骨骨折堅強內固定術后一般可骨性愈合，偶有斷端并發感染愈合不良。南昌大學附屬口腔醫院對1例兩次行下頜骨骨折固定術后愈合不良的病例采用了義齒修復治療，效果良好，現報道如下。
l病例報告
患者，男，46歲，“下頜骨骨折術后9年要求鑲牙”就診。
現病史：患者9年前因外傷致下頜骨右側粉碎性骨折，在外院行鈦板內固定術，同期發生感染，取出鈦板。半年后再次行鈦板內固定術，仍并發感染，愈合不良。曾多次就診于外院頜面外科、種植科、修復科，一直未行修復治療?，F張口度小，咀嚼差，要求鑲牙。經種植科會診，不建議種植修復。
檢查：面部不對稱，舌體偏大居中。下頜牙弓短小內收，后牙區牙槽嵴低平，右側為甚，表面有肥厚疏松軟組織覆蓋（圖1）。下頜余留牙33、34冠完整，牙周探診深約2mm，叩（-），無松動，牙齦無紅腫。上頜左側前牙區牙槽骨量少，余留牙16、15、14、13、1l、23、26冠完整，探及2~5mm牙周袋，叩（-），除26為I度松動外，其余牙均無松動。13、ll、23、26可在不涉及牙髓的情況下取得共同就位道。開口度1.3cm，開口型無明顯異常。
全景片示：下頜骨右側有不透光骨固定物，斷端結合處有透光影，余留牙處略有骨吸收，根尖周未見明顯異常（圖2）。
治療：余留牙經牙周治療后，行下頜活動修復和上頜固定修復。下頜以33、34為基牙，制作套簡冠義齒。上頜以13、1l、23、26為基牙，行13~26瓷冠橋修復。修復時，上頜義齒咬合面偏向腭側，與下頜余留牙接觸區作相應的增大牙抬面面積處理；下頜偏向頰側，并對33胎面進行改形，使其類似于前磨牙，增大咬合面積。
術后2周和半年進行兩次重襯。治療后半月、3月、6月、1年后復診，患者的頜面部外貌明顯改善，咀嚼功能提高，義齒使用效果良好（圖3）。全景片示骨斷端有新骨生成（圖4）。
2討論
頜骨骨折后的修復治療一般在骨愈合之后進行，未愈合或者愈合不良區的義齒修復常難以進行，這主要是因為骨斷端承載能力差，可能會導致二次骨折，修復失敗。
本報道中的患者是典型的骨愈合不良，其愈合不良的原因可能是：粉碎性骨折后未獲得良好的解剖復位和牢固固定，以及術中免疫力低下，從而并發感染。在國外，此類患者常在開口訓練后進行種植修復。本例患者因種植修復骨量不足，開口度小，操作困難，不宜種植。因此，下頜選擇套筒冠修復，上頜選擇復合固定橋修復。
下頜選擇套筒冠修復可使頜骨受力減小，且受力大小可以調節閉。由于是粉碎性骨折，骨折固定術是將斷端強行拉攏，鈦網固定，這就造成了牙弓短小內收，髁突內旋，咀嚼肌也發生復雜的變化，余留牙完全失去咬合關系，下牙僅能咬在上頜腭側軟組織。
針對上述復雜情況，筆者將上頜義齒咬合面偏向腭側，下頜偏向頰側，并對下頜余留牙33胎面進行改形，使其類似于前磨牙，增大咬合面積，提高咀嚼效率。由于斷端處軟組織肥厚疏松易萎縮，義尚的長期穩定性較差，經術后2周、半年兩次重襯，侄不給予斷端過大胎力的情況下，保證了義齒的穩定性。
上頜選擇復合固定橋修復，并在與下頜余留牙接觸區進行相應的增大牙駘面面積處理。上頜基牙牙周膜潛力雖與Ante出所提出的牙周膜修復理論有沖突，并且基牙條件欠佳，但下頜義齒咀嚼力小，咀嚼肌群力量較正常弱，余留牙進行了完善的牙周治療，加之患者依從性好，在一定程度上保證了上頒同定修復的長期效果。另外上頜基牙分散，位置好，無明顯懸高，基牙構成面支持式，不易產生杠桿力，有利于其長期穩定性。
從患者修復后1年的效果來看，義齒臨床效果良好，X線片示斷端骨密度升高。筆者認為對于類似長期骨愈合不良的斷端，通過適宜的功能刺激及義齒功能狀態下維持骨斷端的穩定，可能有利于促進骨的生長和愈合。
來源于石連水南昌大學附屬口腔醫院口腔修復科
