牙列缺失是常見的且臨床修復(fù)較困難的一種缺牙類型。牙列缺失會(huì)嚴(yán)重影響咀嚼、美觀、輔助發(fā)音、生理刺激等功能，會(huì)對患者身心帶來較大影響。且隨著時(shí)間的推移，無牙頜患者的牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關(guān)節(jié)和肌肉神經(jīng)都會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的改變。因此，一旦缺牙應(yīng)及時(shí)修復(fù)。
牙列缺失的修復(fù)方式為全口義齒，而全口義齒的固位、穩(wěn)定、支持是成功修復(fù)的關(guān)鍵。固位是指義齒抵抗從口內(nèi)垂直脫位的能力；穩(wěn)定是指義齒對抗水平脫位的能力；支持是指支持組織承受垂直咬合力的能力。傳統(tǒng)的全口義齒主要靠基托適宜的伸展、良好的邊緣封閉獲得固位力；靠合理的咬合關(guān)系、人工牙的位置和磨光面的形態(tài)來獲得足夠的穩(wěn)定性；靠基托足夠的伸展以及密合度來獲得支持力。只有具有良好固位、穩(wěn)定和支持的全口義齒才能恢復(fù)患者原有天然牙的部分功能。隨著種植技術(shù)的臨床應(yīng)用，種植體可以有效地解決全口義齒的固位、穩(wěn)定及支持問題。
全口義齒修復(fù)過程中，下頜義齒常常存在諸如穩(wěn)定性差、固位力差、支持力差、神經(jīng)肌肉控制差等問題。那么，哪些因素會(huì)影響無牙頜義齒的固位、穩(wěn)定與支持？隨著患者年齡的增長以及義齒老化，這些因素還有哪些變化？常規(guī)義齒解決不了時(shí)，種植體如何促進(jìn)義齒的固位、穩(wěn)定與支持
我們知道，牙槽嵴表面角化黏膜區(qū)域是義齒的主承托區(qū)，其面積越大越能為義齒提供良好的支持。對于下頜無牙頜，其牙槽嵴面積較上頜小，牙槽骨吸收較快。對于吸收嚴(yán)重的下頜，僅頰棚區(qū)和磨牙后墊是下頜義齒的主承托區(qū)，且隨著牙槽骨高度的降低，義齒抗側(cè)方擺動(dòng)的能力降低，同時(shí)義齒邊緣可動(dòng)黏膜隨著舌體及唇頰黏膜的運(yùn)動(dòng)影響義齒的伸展及固位。因此，下頜全口義齒的固位、穩(wěn)定、支持等均不及上頜全口義齒。
根據(jù)無牙頜牙槽嵴的形態(tài)，可將下頜牙槽骨吸收程度分為四級（表1）。牙槽骨吸收首先表現(xiàn)在寬度的變窄，影響下頜義齒的支持，繼而表現(xiàn)在高度的降低，進(jìn)一步影響義齒支持、固位及穩(wěn)定。
此外，患者舌體的位置、口底狀態(tài)（下頜舌骨后凹的深度）亦影響下頜全口義齒的固位、穩(wěn)定和患者對義齒的控制。若患者舌體后移，口底抬高，則影響義齒舌側(cè)翼緣的伸展，進(jìn)而影響義齒的穩(wěn)定、固位和患者對義齒的控制；若患者舌體處于前伸下壓位置，再結(jié)合基托的凹面形將有利于義齒的固位。
神經(jīng)肌肉控制能力也會(huì)影響下頜義齒固位及穩(wěn)定，一些患者可以很好地控制下頜全口義齒并行使咀嚼功能，而不受牙槽嵴條件及義齒設(shè)計(jì)形態(tài)的影響。對于一些神經(jīng)肌肉控制能力較差的患者，尤其是老年患者，即便牙槽嵴條件較好，也會(huì)影響義齒的固位。對于這一類患者可以通過種植義齒而獲得良好的固位與穩(wěn)定。
關(guān)于無牙頜種植義齒效果是不是有一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)呢？如何證明我們推薦的治療方案是否有效？對于無牙頜患者，與傳統(tǒng)全口義齒相比，種植義齒是否是最佳的選擇？
目前，已有大量關(guān)于傳統(tǒng)全口義齒與種植義齒的功能（客觀）和感覺（主觀）對比的前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究發(fā)表。
對于傳統(tǒng)全口義齒，伯格（Berg，1998）、斯梅什雷（Smesley，1989）、卡普圖爾（Kapur，1997）等學(xué)者的多項(xiàng)研究表明，經(jīng)傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)后，66.7%的患者完全滿意、25.6%的患者基本滿意、7.7%的患者不滿意。
戈特曼（Geertman，1994、1996）的研究表明，對于下頜骨嚴(yán)重吸收（＜15 mm）、傳統(tǒng)義齒存在問題（＞90%患者表示不滿意）的患者，行種植覆蓋義齒（IOD）修復(fù)后，顯著增加患者滿意度、提高咀嚼效能。IOD又可分為種植輔助覆蓋義齒和種植支持覆蓋義齒，二者相比，在患者滿意度、主觀咀嚼能力無顯著差異；接受TMI（2顆種植體）和IMZ（4個(gè)基樁）修復(fù)患者的客觀咀嚼能力無顯著差異；IMZ與全口義齒（CD）相比，有顯著差異。
(一)分類
下頜種植義齒一般分為種植覆蓋義齒和種植支持固定義齒兩大類（圖1 ）。其中，種植覆蓋義齒又分為種植輔助覆蓋義齒和種植支持覆蓋義齒。
圖1 種植覆蓋義齒和種植支持固定義齒示意圖（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
下頜無牙頜種植體輔助覆蓋義齒——桿卡式，在加強(qiáng)義齒固位、穩(wěn)定、支持、控制方面有顯著優(yōu)勢，且種植失敗率幾乎為零，患者容易接受，費(fèi)用合理，操作相對簡單。
（二）桿卡式種植覆蓋義齒的設(shè)計(jì)
桿卡式種植修復(fù)是通過連接桿將兩顆種植體連接，當(dāng)義齒后部產(chǎn)生咬合力時(shí)，義齒以桿為長軸旋轉(zhuǎn)；義齒前牙區(qū)咬合力由種植體承擔(dān)，而義齒后牙區(qū)咬合力由磨牙后墊和頰棚區(qū)承擔(dān)。桿卡關(guān)節(jié)處呈圓形，可以允許義齒受力后轉(zhuǎn)動(dòng)。
下頜前牙區(qū)，通常有5個(gè)位點(diǎn)可以進(jìn)行種植（圖2），一般選擇將種植體放在尖牙或第一前磨牙的位置，連接桿長軸可以保證與義齒旋轉(zhuǎn)的軸平行，并且與中線垂直，連接桿與黏膜間留有1~2 mm間隙以利口腔衛(wèi)生維護(hù)（圖3）。兩顆種植體間的距離一般為20 mm，放置兩顆卡會(huì)有更好的穩(wěn)定，因此桿的長度至少為14 mm。兩顆種植體間的距離過遠(yuǎn)，導(dǎo)致桿過長，并無益處，或影響前牙的排列，影響義齒形態(tài)，或產(chǎn)生懸臂。
圖2 植體位置
圖3 桿的位置
當(dāng)下頜牙槽嵴吸收嚴(yán)重時(shí)，移動(dòng)黏膜附麗較高，種植體周圍為增生松軟軟組織，易造成種植體周圍炎，影響種植體壽命。因此，對于種植體周圍缺乏角化黏膜者，可在二期手術(shù)時(shí)通過黏膜下層切除術(shù)、角化黏膜移植手術(shù)予以解決。
為了增加固位，有些設(shè)計(jì)在連接桿遠(yuǎn)中位置增加太極扣（easy reach attachment，ERA），雖然可以增強(qiáng)義齒固位，但費(fèi)用也相應(yīng)增加；不建議使用3顆種植體，因?yàn)榕c使用2顆種植體相比，其固位并無顯著增強(qiáng)，且該位點(diǎn)種植體失敗率幾乎為零，因此沒有必要多植入一顆種植體。
總之，桿卡式種植體可以為下頜無牙頜義齒提供更好的穩(wěn)定性、更好的固位力、更好的支持力、更方便患者維護(hù)、更平衡的負(fù)載力等優(yōu)點(diǎn)，但與常規(guī)全口義齒相比花費(fèi)較多，對技工要求更高。
轉(zhuǎn)：中華醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔;
