冠周炎是口腔科的常見病、多發病，常見于18~30歲的青年人。智齒萌出過程中牙冠部分或全部被牙齦覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成一個間隙盲袋，食物殘渣和細菌 極易滯留在盲袋中，很難徹底清除干凈，口腔中的溫度和濕度為細菌繁殖創造了有利條件，一旦患者抵抗力下降，或細菌毒力增強，極易出現智齒冠周炎的急性發 作。筆者在臨床上曾診治過1例因冠周炎持續感染，引起牙齒內吸收，只余留有牙冠釉質層的病例，現報道如下。
1病例資料
患者，男，40歲，主因左下后牙牙齦反復腫痛10年，加重2周就診。患者10年前因過度勞累后感左下后牙區疼痛，自行口服抗炎藥物后好轉。此后，此處牙齒曾 多次反復腫痛，于5年前就診于外院門診，診斷為阻生齒，告之拔除。患者因恐懼拔牙一直未拔，此區牙齦時好時壞，常感腫痛，尤其勞累受涼后加重。平均每年發 病3或4次。近2月以來，此患牙區疼痛頻繁，平均2~3周發病1次，伴發熱、全身乏力、局部腫脹、張口受限。口服抗炎藥物無效，每次均需靜脈抗生素治療后 方能緩解全身癥狀，患者現要求徹底治療來我院治療。
專科檢查：頜面部左右不對稱，左面部軟組織輕度腫脹，張口度2.5 cm，口內牙列整齊，左下第二磨牙根充完善，牙槽骨已吸收至牙根的二分之一，遠中根牙周 膜腔增寬，根尖陰影，叩（±）松（±），遠中牙齦紅腫，充血明顯，從頰側按壓遠中牙齦，遠中齦溝處可見淡黃色膿液流出，量約1ml，無特殊氣味。舌側牙齦 紅腫，充血明顯，可見一瘺管口位于舌側黏膜紅腫區近中側，按壓第二磨牙遠中牙齦頜方，可見少量淡黃色膿液自瘺管口流出，咽腭弓、咽后壁彌漫性充血。探入瘺 管口可觸及骨質，表面不光滑，出血明顯。
下頜曲面斷層片示左下第二磨牙遠中有一類似方圓形的密度增高影，未見完整的牙齒冠根結構，周圍骨密質降低。CT示左下第二磨牙遠中有一呈方圓形的骨密質增高 影，周邊有一環形密度減低影，下頜骨體部分舌側骨板消失。處置：西吡氯銨含漱3d，行左下阻生齒拔除術。阿替卡因局麻成功后，于左下第二磨牙舌側遠中做一 角形切口。翻開粘骨膜瓣，可見一類似牙冠的硬組織，周圍骨質間可見一軟組織間隙，間隙內充滿暗紅色炎性肉芽組織，去除軟硬組織倒凹后，拔出一下后磨牙牙冠 形態的釉質空殼，內可見一0.4 cm×0.3 cm×0.2 cm大小的肉芽組織，表面致密、光滑。搔刮牙槽窩，牙冠下方有2塊較大的軟組織，大小約 0.3 cm×0.4 cm×0.3 cm，周圍有多個散在的絮狀肉芽組織，出血明顯，牙槽窩搔刮干凈后，3%雙氧水及0.9%氯化鈉交替沖洗，X線片示 拔牙窩內未見密度增高影，縫合傷口，術后2d給予地塞米松5mg口服常規抗炎治療，術后患者局部愈合良好，病理結果示炎性肉芽組織。
2討論
患者左下后牙牙齦反復腫痛10年，近2、3個月發作頻繁，口服抗炎藥無效，來院查體可見左下后牙區牙齦、咽腭弓、咽后壁彌漫性充血，可見慢性炎性反應范圍較 大。因考慮手術本身的創傷，可能會加重局部的炎性反應，又因局部存在持續的慢性感染灶，隨著手術切口易引起感染的擴散。頭頸部血運豐富，軟組織疏松感染易 擴散，目前炎癥已波及咽部，為控制感染，防止嚴重并發癥發生，故在術前半小時給予頭孢呋辛酯0.5g，替硝唑1g口服。
這樣在手術過程中，始終保持了一定的血藥濃度，相比術后細菌已侵入組織時再等待藥物吸收，達到其作用濃度，術前用藥的好處顯而易見。為減輕術后水腫發生，術后隨即給予5mg地塞米松口服。減輕了局部組織的水腫發生。避免出現其他嚴重并發癥，患處較快恢復，臨床效果滿意。
本例患者10年來一直受左下智齒的困擾，常感腫痛。但最后拔除患牙時，患牙沒有明顯的冠根結構，只余留有牙釉質的空殼，發生了牙齒內吸收。牙內吸收的機制尚不十分清楚，可能與牙髓的肉芽性變和前期牙本質、成牙本質細胞損傷有關。
本例患者，左下智齒反復腫痛10年，慢性炎癥持續存在，牙髓組織的某一局部分化出類似破骨細胞的多形核巨細胞，持續性吸收牙本質。最終只剩余一釉質空殼。在 其內腔及牙根處有3個相互獨立的、表面光滑、致密的肉芽組織，此點值得臨床研究，是否提示患牙發生內吸收是由3個中心點各自展開的，而非1個。智齒在萌出 過程中，常存在不同程度的軟硬組織阻力，下頜智齒的阻生情況多樣，操作空間狹小，視野不佳，毗鄰重要組織，下頜智齒拔除是口腔門診較為復雜的操作之一。
傳統的骨鑿，劈冠技術在拔牙過程中可能會引起嚴重的術中、術后并發癥如下牙槽神經損傷，舌側骨板骨折、出血水腫，甚至下頜骨骨折。不僅如此，很多患者拔牙后都會對手術期間敲擊所產生的震動產生長期的心理恐懼。
此病例中的患者，因懼怕拔牙，拖延了10年之久，提示了微創拔牙在臨床中的意義。微創拔牙就是在拔牙過程中通過使用標準的拔牙器械，應用微創的手術技巧，使 拔牙過程對患者產生的身心健康和影響最小。微創拔牙提倡零敲擊，小創傷理念，利用45度仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割鉆等，可以方便地切割牙齒，磨除 骨質，可明顯降低了手術操作引起的創傷，增加了患者口腔治療的舒適度，減少了患者的恐懼，提高了患者的醫從性，及時就診拔除患牙，對提升患者的口腔健康水 平具有重要的意義。
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