隨著材料學研究的不斷深入，復合樹脂粘結和充填系統都不斷發展。以復合樹脂為基礎的美學修復越來越受到廣大醫生和患者的青睞。在復合樹脂粘結修復的過程中，唾液浸潤一直都是復合樹脂修復操作最大的敵人，術區隔濕是影響復合樹脂修復體壽命的重要因素。橡皮障早在1864年就開始使用，目前仍然是最好的隔離隔濕工具。結合一些文獻報道，講述幾個關于牙體修復中橡皮障使用的新觀點，回答幾個共同關心的問題。
問題1.橡皮障隔離是防止唾液細菌污染嗎？
答：使用橡皮障隔濕的目的并不包括減少唾液細菌污染這一項。研究發現，當去除齲壞牙本質，沖洗并干燥牙本質之后，取備洞后表層牙本質進行培養，發現使用橡皮障隔濕和棉卷隔濕時，表層牙本質中的細菌數并沒有差別(1)。有學者認為，在根管治療和牙體美學修復的過程中，唾液能不能被看作一種污染物尚有爭議。在自然界，動物受傷時，本能地靠舔舐創口來療傷；牙齒受外傷脫落時，短時間保存脫落牙最佳的方法是將其含在口底，保證其浸潤在唾液中；同時，人們每日會頻繁地吞咽唾液，是一種正常的生理反應。
因此，唾液并不被認為是一種含細菌的污染物(2)。然而，使用橡皮障隔離唾液浸潤仍然十分必要，因為使用橡皮障的目的是隔離唾液中的水分，預防唾液中的水分對粘結和樹脂聚合造成的影響。橡皮障對細菌“污染”的預防與良好的棉卷隔濕法并沒有差別，因此使用橡皮障隔離是防止唾液細菌污染的說法不確切。
問題2.使用棉卷也能有效隔濕嗎？橡皮障的使用對于術區相對濕度的影響？
答：使用棉卷可以局部暫時性隔濕，但口腔是人體呼吸系統的一部分，是一個接近37℃，相對濕度100%的環境。Akiko等(3)用“術區相對濕度”這一指標來量化隔濕的作用。如果采用棉卷隔濕，術區相對濕度仍然接近100%，遠高于室內相對濕度。因此單純使用棉卷并不足以控制術區的液體對牙體組織和材料的浸潤。當使用橡皮障隔離單個牙時，術區的相對濕度可以被降低至與室內相對濕度相當的水平。
術區相對濕度對材料本身有明顯影響。體外研究發現復合樹脂在溫度25℃、相對濕度50%的環境聚合時，其物理性能最佳。當進入溫度為37℃、相對濕度100%的口腔環境內，復合樹脂聚合后的物理性能顯著下降。現在臨床常用“一步法”自酸蝕粘結劑，其組份除了粘結單體之外，還含有大量的溶劑。這些溶劑需要在聚合前揮發去除，否則會大大影響粘結劑的聚合率和粘接力。術區的相對干燥對溶劑的揮發至關重要，而在相對濕度100%的環境下，即使采用氣槍強吹也不能使溶劑完全揮發。
問題3.橡皮障隔離只需要隔離治療牙嗎？
答：在臨床操作過程中，部分醫師常常忽略了在牙體修復治療和根管治療中橡皮障使用方法的差別。根管治療使用橡皮障時，僅僅需要暴露一個患牙或一個患牙及一個鄰牙。與根管治療不同，牙體修復時使用橡皮障隔離至少需要暴露三個以上的牙齒，以提供足夠的進入和操作空間，并為牙體形態和顏色的恢復提供參考，便于將整個牙列恢復為和諧的形態。在使用樹脂修復切牙和側切牙的時候，橡皮障隔離范圍為左側第一前磨牙到右側第一前磨牙，暴露出患者張口正面可見的牙列，利于美學形態的恢復。即使是修復尖牙及尖牙后方的前磨牙和磨牙時，橡皮障隔離區也需要從同側擴展到對側側切牙：即當手術區為尖牙時，隔離范圍為同側第一磨牙到對側側切牙；手術區為前磨牙時，隔離范圍遠中包括兩個鄰牙，近中到對側側切牙；手術區為磨牙時，隔離范圍遠中盡可能遠，近中也延伸到對側側切牙。
需要注意的是，當橡皮障隔濕暴露牙齒數目增多時，術區的相對濕度較暴露單個牙增高，增高的程度受多種因素的影響。同時，橡皮障的張力也會增加，使得牙齒與橡皮障之間的間隙增加。因此在固定橡皮障時要避免橡皮障被過度拉伸，以免破壞術區相對干燥的環境。
問題4.各類洞型都需要橡皮障隔濕嗎？
答：對于I、II、III、IV類洞的復合樹脂修復，良好的粘結過程對于保持修復體邊緣完整性非常重要，如果酸蝕后的釉質或牙本質被唾液浸潤，復合樹脂的粘結將顯著下降。而在充填和固化過程中，如果復合樹脂被唾液浸潤，材料的物理性能將顯著減低。因此， I、II、III、IV類洞采用復合樹脂修復時一定要使用橡皮障。
由于V類洞接近牙齦，因此V類洞的修復在臨床上一般較少采用橡皮障， V類洞較I、II、III、IV類洞也有著較高的脫落率。V類洞的修復推薦使用排齦線進行排齦，結合棉卷進行隔濕。
問題5.橡皮障對牙齒鄰面接觸有影響嗎？
答：有影響。目前，復合樹脂直接修復被廣泛用于修復II類洞和恢復相鄰牙齒的鄰面接觸。良好的相鄰牙齒的鄰面接觸關系能維持咀嚼過程中牙弓的穩定性，防止食物嵌塞，保護牙周組織。在II類洞修復的過程中，除了恢復鄰面接觸點的形態，重建良好的鄰面接觸力也非常重要。研究發現，使用橡皮障隔濕時，術區牙齒之間的鄰面接觸力顯著高于對側，拆除橡皮障之后，鄰面接觸力恢復至與對側相同(4)。這一改變可能導致在II類洞預備暫時去除鄰面接觸時，由于術區鄰面接觸力增高，鄰牙會向窩洞方向發生微小角度的傾斜，從而使得充填時鄰面接觸恢復不足。 這一現象在下頜牙中比上頜牙更加明顯，可能與牙槽骨的結構有關。臨床醫師應該在操作中了解這一現象，盡量避免這一現象產生的不利影響。
問題6.橡皮障的使用能使患者，特別是兒童感覺緊張嗎？
答：橡皮障的使用能夠減輕患者，尤其是兒童的緊張感。有研究比較了在使用和不使用橡皮障的情況下，有經驗的醫生對兒童和青少年進行窩溝封閉操作時醫生和患者的緊張感。實驗中用主觀參數（問卷）和客觀參數（脈搏頻率，呼吸頻率，皮膚電阻和術前術后血壓）來評價醫生和患者的緊張程度。實驗發現與棉卷隔濕相比，使用橡皮障進行隔濕不僅能顯著降低兒童或青少年治療的緊張感，也能顯著降低醫生操作時的緊張感，節省了操作時間(5, 6)。患者緊張感減輕的原因可能是橡皮障阻隔了治療過程中患者對于操作步驟的精細感覺，使得患者覺得治療操作發生在自己的“體外”，從而降低患者的緊張感。而棉卷隔濕會使患者感覺治療是在自己的“體內”進行操作。
橡皮障的使用使醫生的操作更加輕松，醫生緊張情緒的緩解可以傳遞并感染到患者，這兩方面的因素使得醫生和患者在治療中的緊張感降低。醫生和患者的緊張感降低有助于加快醫生的操作速度，節省寶貴的操作時間。
問題7.橡皮障隔離還有其他作用嗎？
答：橡皮障的使用還有一些其他的作用。比如橡皮障能隔離或收縮軟組織，保護患者的舌和頰部免受意外損傷，還能防止器械的意外吞入等。這些作用在當前醫患關系緊張的形勢下，能夠有效的保護醫師，具有非常重要的意義。
我們呼吁廣大牙醫們，請你們多了解和使用橡皮障。推廣橡皮障的使用對牙體修復質量的提高有著重要的意義。
參考文獻略
作者介紹
陳智
醫學博士，1990年畢業于武漢大學口腔醫學院，導師樊明文教授。現任武漢大學口腔醫學院教授、主任醫師，兼任中華口腔醫學會第四屆理事，牙體牙髓病學專業委員會第五屆常務委員，湖北省口腔醫學會副會長，國際牙科研究協會會員，《Oral Diseases》雜志副主編，《口腔醫學研究》副主編。
從事牙髓生物學和牙體修復方面的研究，包括復合樹脂修復技術的臨床應用和評價，微創牙體修復技術等。共同主編專著《牙體修復》，參編本科生規劃教材《牙體牙髓病學》（第版）及其他教材和著作10余部。目前擔任住院醫師規范化培訓教材《口腔醫學-口腔內科學》共同主編，本科生規劃教材《牙體牙髓病學》（第5版）副主編。2009年參與的《齲病牙髓病的基礎與臨床研究》獲國家科技進步二等獎。
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