焦慮在臨床上通常是指一種沒有明確原因的、令人不愉快的緊張狀態(tài)。牙科焦慮是是一種病人害怕牙科治療的心理。
據(jù)統(tǒng)計大約有８０％人群存在不同程度的牙科焦慮，他們因恐懼而逃避牙科治療，只是迫不得已時才就診，而此時通常已經(jīng)貽誤了良好的治療時機。
患者即使在緊急情況和嚴重病情下就診，也通常因為恐懼害怕而不能很好配合治療，給醫(yī)患雙方帶來潛在的壓力和不可避免的尷尬場面，導致醫(yī)患雙方的對立情緒。焦慮和疼痛密切相關(guān)。
在臨床上，口腔科醫(yī)生面對的往往是患者的疼痛和焦慮的復(fù)合狀態(tài)。如何控制疼痛和焦慮的復(fù)合狀態(tài)是臨床實踐中需要解決的一個比較棘手的問題。
牙科焦慮的控制方法有多種，現(xiàn)在常用的最安全、最有效的方式之一便是清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)。
１．清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)
清醒鎮(zhèn)靜是指對意識水平產(chǎn)生輕微的抑制，同時患者能夠保持連續(xù)自主的呼吸及對物理刺激和語言指令做出相應(yīng)反應(yīng)的能力。整個過程中，患者保持清醒，沒有喪失意識，保護性反射活躍，并能配合治療。
口腔科運用清醒鎮(zhèn)靜的目的是減輕或消除有牙科焦慮患者的牙科焦慮；對無牙科焦慮的患者則預(yù)防牙科焦慮；讓操作者面對放松、清醒、合作的患者。
多種藥物可用于實施清醒鎮(zhèn)靜，其中可控性好、安全系數(shù)高者首推氧化亞氮，即笑氣.
２．笑氣清醒鎮(zhèn)靜的特點
ａ．笑氣是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)來達到鎮(zhèn)靜目的，但對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有任何明顯的不良影響，氣腦造影術(shù)后１周內(nèi)不應(yīng)使用；
ｂ．在氧氣充足的前提下對病人心血管系統(tǒng)幾乎沒有任何影響，對于心肌缺血病人有益無害；由肺吸入血液到達腦組織起作用，大部分以原形形式由肺呼出，不增加氣道分泌物，對呼吸幾乎無影響，但對于上呼吸道感染、鼻竇炎、氣胸、阻塞性肺通氣障礙的病人要避免使用；
ｃ．笑氣不經(jīng)肝臟代謝，微量經(jīng)胃腸道代謝，腸梗阻病人不推薦使用；
ｄ．對于泌尿生殖系統(tǒng)無不良作用，但是妊娠婦女應(yīng)避免使用；
ｅ．對內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等均無不良影響。
最值得一提的是，在過去１６０年中，笑氣在臨床上廣泛應(yīng)用于口腔科、產(chǎn)科、急診科、兒科、皮膚科、放射科、內(nèi)鏡等；北美廣泛應(yīng)用于牙科診所，是最安全的牙科用麻醉方式之一。沒有對笑氣過敏病例的報道。
笑氣用于口腔科鎮(zhèn)靜的特點：
①止痛作用：有研究顯示，體積分數(shù)0.20笑氣和體積分數(shù)0.80氧氣的混合氣體的鎮(zhèn)痛效果相當于15ｍｇ嗎啡的效果；大多數(shù)病人吸入體積分數(shù)0.30～0.40的笑氣可獲得滿意效果。吸入笑氣可提高痛閾，減輕疼痛但不阻斷疼痛；根據(jù)治療需要聯(lián)合應(yīng)用局麻藥物。
②抗焦慮作用：減輕或消除有牙科焦慮患者人的焦慮程度，對無牙科焦慮的患者可預(yù)防牙科焦慮，使患者放松、舒適、合作，尤其對于患兒日后的牙科治療有積極的良性推動作用。
③遺忘作用：患者在完成治療后不能完全、確切回憶當時的情況，并且對于時間的長短有一個錯誤的判斷，往往意識不到時間的消耗，認為在很短的時間內(nèi)配合完成了一個實際上很長時間的治療操作。
④操作簡便，易于控制：起效和恢復(fù)迅速，一般在應(yīng)用后３０ｓ可產(chǎn)生效果，５ｍｉｎ可達到最佳效果，停用笑氣吸入純氧５ｍｉｎ后可達到完全復(fù)蘇。
３．笑氣在口腔科應(yīng)用方法
目前口腔科使用笑氣清醒鎮(zhèn)靜操作規(guī)范和要求，一般遵循美國麻醉學會（ＡＳＡ）非專業(yè)人員鎮(zhèn)靜和麻醉操作指南，美國牙科學會（ＡＤＡ）的清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉的牙科應(yīng)用指南及國際牙科麻醉學聯(lián)合會的相關(guān)規(guī)定。
笑氣清醒鎮(zhèn)靜把麻醉深度控制在安全性較高的止痛期；采用笑氣氧氣的混合氣體，其中笑氣體積分數(shù)不高于0.70，氧氣體積分數(shù)不低于0.30.
口腔科應(yīng)用目的主要為安全，減輕患者焦慮，使其舒適合作，避免醫(yī)源性心理創(chuàng)傷，降低醫(yī)生壓力，節(jié)約時間，提高效率。
患者選擇
參照ＡＳＡ分級標準，適用笑氣氧氣混合氣體吸入清醒鎮(zhèn)靜的患者為ＡＳＡ Ⅰ級（正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病）和Ⅱ級（有輕度或中度系統(tǒng)性疾病）者。
適應(yīng)癥：
ａ．牙科焦慮患者；有鎮(zhèn)靜要求的患者；
ｂ．口腔及咽部敏感、易惡心的患者；
ｃ．難于保持較長時間張口狀態(tài)的患者；
ｄ．不能耐受較長時間治療操作者；
ｅ．討厭與牙科治療相關(guān)聲音、氣味、味道者；
禁忌證：
ａ．孕婦；
ｂ．不能合作，不能交流的病人；
ｃ．不會用鼻呼吸，不能耐受鼻罩者；
ｄ．中到重度慢性阻塞性肺疾病者，如肺氣腫、慢性支氣管炎，上呼吸道感染；由于提高氣體壓力對體內(nèi)有限空間產(chǎn)生不利影響者，如上頜竇炎癥、腸梗阻；
ｅ．一些心理及情感不穩(wěn)定的患者；有不愉快笑氣氧氣清醒鎮(zhèn)靜經(jīng)歷者；
ｆ．不喜歡“失去控制”感覺者；
ｇ．由于個人原因不選擇此方法的患者。
理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)主要表現(xiàn)為：
患者意識清醒，困倦，仍關(guān)注周圍環(huán)境，但輕松淡漠，沒有恐懼害怕；放松、舒適，有的有欣快感，焦慮得到緩解；呼吸略微加深；表情不再緊張，而是滿意、愉快、微笑；眼睛運動減緩、遲鈍，上眼瞼輕度下垂；口腔軟組織麻木感；肢體末端有麻木或針刺感；四肢有輕浮感或沉重感；
感覺溫暖，臉頰紅潤；對物理刺激有相應(yīng)反應(yīng)，對語言指令有合理反應(yīng)，張口合作，配合治療；生命體征平穩(wěn)。注意重點觀察病人的肢體語言、面部表情和眼球運動。
４．注意問題
ａ．充分了解笑氣氧氣混合氣體清醒鎮(zhèn)靜知識；熟練掌握操作過程，操作者應(yīng)接受過麻醉科專業(yè)培訓，特殊病例爭取邀請麻醉科醫(yī)生參與；
ｂ．通過交流和關(guān)心體貼，與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任并增強自信心；使用笑氣前要做好宣教工作，并獲得患者書面簽署的知情同意書；
ｃ．笑氣使用前和結(jié)束后要給予充足純氧吸入；采用逐步增加笑氣濃度的方法來達到理想的鎮(zhèn)靜狀況；
ｄ．拔牙、小手術(shù)等有疼痛的操作要聯(lián)合局麻；笑氣所需濃度因人而異，不同病人對于笑氣的需要量是不同的；
ｅ．同一患者不同時間對于笑氣的需要量也可能是不同的；笑氣濃度在整個清醒鎮(zhèn)靜過程中需要根據(jù)操作刺激的強弱進行調(diào)整；
ｆ．鎮(zhèn)靜要在工作人員監(jiān)測下進行，不能讓患者獨處；避免患者過度鎮(zhèn)靜；要有準確可靠的病歷記錄。
來源：武漢清華陽光口腔門診部
