近年來，隨著纖維樁性能的不斷改進和提高，其適應癥也愈來愈廣泛。研究表明，凡能夠使用金屬樁和陶瓷樁的患牙均可被纖維樁所替代。
傳統樁核主要依靠摩擦力取得固位，采用普通水門汀粘接即可滿足臨床要求。纖維樁則主要依靠粘接力取得固位，臨床操作時對粘接劑的選擇和應用有較高的技術敏感性。纖維樁修復失敗的主要模式為樁核脫落，因此，如何提高纖維樁與牙體組織的粘接固位，對延長修復體的使用壽命顯得尤為重要。本文對纖維樁的臨床操作要點作一總結，希望能與口腔臨床工作者共同探討。
1．沖洗預備根管
大多數醫生在樁道預備時習慣于干燥預備根管（圖 1），這樣很容易破壞根管壁的牙本質結構，同時也可形成較厚的玷污層，影響樹脂水門汀與牙體組織的粘接。因此，臨床操作時應選擇沖洗的方法冷卻預備根管（圖 2），防止牙膠及封閉劑粘連附著于根管壁形成第二玷污層（根管治療時形成的玷污層稱為第一玷污層），有利于樹脂水門汀與根管牙本質的粘接。
圖1:干燥預備根管。 圖2:沖洗預備根管。
2. 清除根管壁殘留物
圖3:根管內殘留物
圖4:超聲去除根管殘留物。
根管壁殘留物的存在直接影響著纖維樁的粘接和固位，是纖維樁脫落的主要原因之一。由于圓形的根管鉆和根管形態不完全一致，終鉆預備完成后大多情況下樁道側壁會有不同程度的牙膠和封閉劑等殘留物附著（圖 3）。因此，建議X線檢查根管預備情況，選用超聲潔牙機更換較細工作尖進入根管，徹底去除樁道根管壁上附著的殘留物（圖4）。使用根管銼去除殘留物時，很難清除干凈；禁止使用牙膠溶劑如丁克除、氯仿等有機溶劑去除殘留物，以免破壞根尖區牙膠的封閉，或有機溶劑粘附于根管壁形成蠟膜而影響粘接。##pages##
3.根管消毒沖洗液對粘接的影響
臨床常用的根管消毒沖洗液有 EDTA、NaClO、H2O2、NaCl等溶液，以上藥物對牙本質粘結的影響均存在爭議。 EDTA使根管壁牙本質 Ca2+減少，可影響功能性單體與牙體組織的化學粘接。 H2O2會牢固地黏附于牙本質膠原纖維表面，形成的富氧層可影響樹脂粘結劑的聚合。 NaClO有可能會改變牙本質的表面結構，導致牙本質表面的滲透性和可溶性改變；如果根管內沖洗不徹底，富氧層的存在也有可能。生理鹽水沖洗液對樹脂與牙本質黏結強度的影響依賴于所使用的黏結劑的種類和成分。臨床建議使用 75%乙醇消毒清潔根管后（圖 5）再用蒸餾水沖洗（圖 6），從而避免使用其它沖洗液有可能導致的粘接強度降低。
4.根管潮濕度的控制
樹脂粘接劑要求牙本質表面保持一定的潮濕度，即濕粘接技術。臨床上潮濕度是一個模糊的概念，并沒有一個量的標準，牙體粘接面潮濕度的控制很難掌握，尤其是根管內的特殊性。為達到根管壁表面濕度均勻，既不干燥又不過分潮濕，使用大錐度紙尖無疑是最佳的方法。臨床操作時，剪去紙尖尖部（圖 7），插入根管輔以壓力，使紙尖能較好地與根管壁貼合，均勻吸取水分。圓形根管時，使用一個相吻合的大錐度紙尖（圖 8）；扁圓形根管時，可使用兩個大錐度紙尖（圖9）。
5.纖維樁的選擇
目前市場上纖維樁的種類很多，如何選擇一種固位較好不易脫落的纖維樁呢？除臨床操作因素外，主要應從纖維樁與樹脂水門汀的粘接原理來考慮。纖維樁的聚合物基質大多是環氧樹脂，而樹脂水門汀單體成分為丙烯酸樹脂，兩者很難形成共聚結合。因此，纖維樁的固位更多來源于樁和樹脂水門汀之間的滑動摩擦力，而不是化學結合力。從提高固位力的角度考慮，纖維樁的選擇應考慮三個因素：一是透明度，二是表面處理（粗化或硅烷化處理），三是固位形態的設計。纖維樁透明度越好，光的透過率則相對高，樹脂水門汀在根管內聚合固化就越充分，纖維樁的固位效果就越好（圖 10）。個別廠家的纖維樁在出廠前已進行過表面處理，如表面粗化、硅烷化等（圖 11，圖 12），使得臨床應用時簡單方便，結合牢固。纖維樁表面特別是根端部分的螺紋型結構可顯著提高樁在根管內的機械固位，有效防止纖維樁的脫落（圖11）。
6.纖維樁的試放和裁截
纖維樁試放時應選用鑷子夾持將其插入預備根管，就位時無阻力且稍有匡量（圖 13），禁用污染手套或止血鉗夾持（圖 14）。試放合適后應按所需長度用細顆粒金剛砂車針切割裁截。切勿使用技工鉗或粗顆粒金剛砂片（圖 15），以免造成纖維撕裂散開，使纖維樁機械性能降低。由于在裁剪過程中有可能造成樁的表面污染，也可以粘接固位后再進行裁剪。臨床操作時，應在樹脂核成型后，頰、舌、合面分別光照20s，在完成預備體時將其磨除（圖16）。 ##pages##
7．避免纖維樁表面污染
纖維樁粘接時，其表面應潔凈而無污染，否則會影響纖維樁與牙體組織的粘接強度。成品纖維樁在打開包裝前其表面均經過清潔處理，醫生在牙體和根管預備時手套與皮膚、黏膜、唾液及不同器材接觸，如果再手持纖維樁進行裁剪、試戴和粘接等操作時（圖 17），將不可避免地對纖維樁表面造成污染。因此，在纖維樁臨床操作過程中的每一環節都要養成用無污染的鑷子夾持纖維樁的良好習慣（圖 18），一旦表面污染，在粘接前必須用無水乙醇進行去污處理。
8.根管內酸蝕劑的去除
使用全酸蝕粘結系統粘接纖維樁時，需要應用磷酸凝膠對根管進行酸蝕處理，然后再徹底沖洗干凈。根管內酸蝕劑的殘留是臨床上經常發生且容易被忽視的問題，也是影響纖維樁粘接的重要因素之一。單獨使用三用槍即使反復沖洗也很難將根管內的酸蝕劑清除干凈，尤其是后牙根管。臨床建議應用注射器、三用槍和柱狀毛刷，三者聯合使用反復沖洗，以免酸蝕劑殘留于根管內（圖 19-1至圖 19-4）。有條件者也可使用超聲波蕩洗根管。
圖19-1:冠部及根管全酸蝕。圖19-2:三用槍沖洗。圖19-3:注射器沖洗。 圖19-4:根管毛刷清洗。
9.粘接系統的選擇
臨床上纖維樁的粘接有以下不同方法：①全酸蝕型樁核樹脂水門汀；②自酸蝕型樁核樹脂水門汀；③自粘接型樁核樹脂水門?。虎茏哉辰油ㄓ眯蜆渲T??；⑤傳統型或通用型樹脂水門汀。
理論上講，全酸蝕型樁核樹脂水門汀粘接力最強，但其操作最復雜，技術敏感性也最強，臨床失誤和風險也較大，適合于粘接經驗豐富的臨床醫生，否則會因操作不當而影響粘接效果。自酸蝕型樁核樹脂水門汀粘接力略低于全酸蝕型，其操作步驟簡化，技術敏感性相對較低。自粘接型類樹脂水門汀粘接力略低于全酸蝕型和自酸蝕型，但通常情況下均可滿足臨床要求。該方法操作非常簡便，技術敏感性最低，適合初學者或操作難度較大的病例。最后一種方法由于操作復雜，現臨床已很少使用。
臨床上纖維樁粘接系統的選擇和應用并非一項簡單的事情，除了對粘接劑使用說明詳細了解外，還要考慮患牙的缺損程度和患者的配合情況。通常情況下，在滿足臨床固位需求的情況下，簡化操作步驟比單純追求粘接強度更具有實際意義?？紤]到根管樁道深部的可視性差以及操作難度較大，臨床建議使用自酸蝕型和自粘接型兩類樹脂水門汀。
10．毛刷的選用
圖20:毛刷應用（錯誤） 圖21:根管專用毛刷
市場上毛刷的種類繁多，臨床應用比較雜亂。冠部牙體組織或各種修復體涂抹粘接劑時，由于粘接面視野清晰、范圍大，對毛刷的選擇一般無嚴格要求，臨床大多使用圓球形或鬃束狀毛刷；纖維樁修復時，由于根管樁道有深度且視野差，以上兩種毛刷很難伸入狹窄的樁道深部，無法保證粘接劑在整個樁道內壁被均勻地涂抹（圖 20）。纖維樁粘接時應使用根管專用微型毛刷（圖 21），其形態和長度與樁道吻合，毛刷頭部可彎曲控制，可到達較深的根管底端，有利于粘接劑的均勻涂布。某些根管毛刷采用納米級刷毛，根管涂擦時可進入牙本質小管和側枝根管，能較好地提高粘接效果。 ##pages##
11. 吸取根管內多余的粘結劑
根管內涂抹粘接劑時，理想的粘接劑層厚度應為25μm～40μm，厚度增加或不均勻不僅導致粘接強度的下降，也不利于纖維樁在根管內的暢通就位。其次，多余粘接劑的存在往往會加速樹脂水門汀的固化速度，使纖維樁無法及時就位而導致粘接失敗。根管內涂抹粘接劑較規范的操作應該是，毛刷蘸取粘接劑在根管內反復涂擦20s，涂抹2-3層（圖 22），然后用紙尖吸取干凈（圖 23），氣槍吹 5s使粘接劑中的溶劑快速揮發。在該操作步驟中，大錐度紙尖的應用非常關鍵，也往往被很多醫生忽視，它不僅可以吸取多余粘接劑，同時也可使粘接劑在根管內鋪展均勻。
圖22:粘接劑涂擦20s，涂抹2-3層。 圖23:紙尖吸出多余粘接劑。
12.粘接劑與樹脂水門汀的不相容問題
臨床上牙齒粘接系統和樹脂水門汀種類很多，但不是任意兩種都可以混合使用。多數情況下，酸蝕-沖洗系統兩步法和自酸蝕系統一步法的粘接劑與化學/雙重固化樹脂水門汀有可能會發生不相容的問題。粘接劑中的酸性功能單體與樹脂水門汀中的堿性催化劑叔胺可發生酸堿反應，在界面形成一個高滲環境從牙本質中吸取液體，從而導致粘接強度的降低。因此，建議使用廠家配套的粘接劑和樹脂水門汀，或應用前詳細了解使用說明，并嚴格按說明規范操作。
13.不規則根管的纖維樁粘接
普通纖維樁對圓形截面的根管適合性較好，而對不規則的橢圓形、喇叭形及 8字形等根管的適合性較差，臨床很難取得較好的粘接和修復效果。輔樁的應用可改善圓形纖維樁對不規則根管的適合性（圖 24），增加了根管內外樁核的整體強度，彌補了樹脂水門汀及核材料的聚合收縮，減少了微滲漏的發生，可明顯提高纖維樁對不規則根管的粘接效果。使用ELLIPSON技術，采用專用的超聲根管預備鉆對扁圓形根管進行直接預備，改善了樁與根管形態的吻合性，有效地保存了根管牙體組織，從而達到了增加粘接面積，減少樹脂水門汀厚度，提高了根管內纖維樁的粘接強度（圖25-1至圖25-3）。
纖維樁修復失敗的病例大多是由于臨床操作中一些技術問題的處理不當所致。為提高纖維樁修復的成功率，臨床醫生在操作中應做到規范每一細節。
圖24:輔樁的應用。 圖25-1:紙ELLIPSON技術。
圖25-2:超聲預備根管完成。 圖25-3:插入橢圓形纖維樁。
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