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熟悉下頜天然牙列時牙齒所處的方向,可以由無牙頜牙槽嵴的狀態,來推測天然牙列時,牙所處的方向以及牙槽嵴吸收的方向和程度,為排列人工牙作參考。
觀察與分析天然牙列時,開閉口的前庭黏膜轉折位置,圖中1的位置是閉口時頰側前庭的移行部位,2是開口時頰側前庭黏膜的移行部位。
上圖是配戴全口義齒時,張閉口的情況。
可動黏膜與不可動黏膜的交界處在開閉口時的形態和位置都不相同,特別是系帶部分的移動量和移動強度更為明顯。
基托邊緣處于什么位置,用什么方法取模,該做成什么樣的形態,需要進行不同的設計和思考。
牙槽嵴的吸收狀態以及被覆黏膜的狀態,決定了基托邊緣的印模以及形態設計。
開閉口時,髁突位置變化,使得磨牙后墊的上緣及其周邊展示出比較特殊的移動,應注意觀察開閉口時這部分結構的變化,這也是包括吞咽運動在內的取印模時需要做邊緣整塑的重要部位。
根據殘余的解剖標志,可以判斷出天然牙的牙位。仔細觀察無牙頜時非常清晰的解剖標志,對比天然牙列的模型,想象其位置,并測量從天然牙切端到牙頸部的尺寸,可以估算各牙所在位置的平均值。
上圖展示了不同頜弓形態第一橫腭皺與尖牙牙頸部的位置關系,將其與切牙乳頭的位置數據進行重合,可以預測出前牙排列的位置。
制作標準模型,可以測驗計算出從標志處到合平面的平均值,如上圖。
上圖顯示的,是天然牙列非生理性牙齒移動以及牙列變形等特殊情況,要仔細考慮和觀察后,找到解剖意義上的天然牙原有位置。
從解剖學上來講,即使牙齒掉光之后,天然牙列時的牙齒都會或多或少地在黏膜上留下蛛絲馬跡。如果能正確找出這些痕跡,就可以有效還原天然牙列時天然牙位,確定人工牙的排列位置。當然,這不僅需要具備豐富的知識和正確的理解,且需要一種敏銳的“觀察力”。
不僅要對無牙頜的形狀進行觀察和思考,包括天然牙的位置和尺寸,也應該了然于心,清晰把握。然后把這些數據在無牙頜的模型上,用游標卡尺對解剖學標志進行正確的測量,預估天然牙的準確位置。
必須明確的是,所有數據不能生搬硬套,解剖標志也會隨著牙槽骨的吸收而發生改變。
觀察咀嚼黏膜與被覆黏膜的變化,通過圖片可知,咀嚼黏膜(齦黏膜)和骨緊密結合在一起,而被覆黏膜(牙槽黏膜)和頰肌、骨面結合較松,在頰側與肌肉結合在一起。見下圖:
天然牙缺失后,牙槽嵴和咀嚼黏膜完全保留了下來,可以想象與判斷出口腔頰舌側轉折的形態,明確判斷出基托邊緣的位置。隨著牙槽嵴的持續吸收,若患者長久使用形態錯誤的義齒,周圍黏膜下組織會侵入導致咀嚼黏膜消失,那么就難以判斷基托邊緣的形態了。(觀察上圖,你能想象出基托的形態和邊緣位置么?)
因齲齒等問題而導致的失牙,牙槽突很豐滿,牙槽嵴堤能完全保存下來。因牙周病等牙周組織受到較大損傷時,牙槽骨的吸收和咀嚼黏膜的減少都很顯著。修復時,應對喪失的牙槽嵴做充分的想象。
上頜腭部是吸收較小的部分,下圖是25名拔牙后的患者,在130周后的變化,紅色部分是無變化的平均范圍。
下圖為持續觀察12名患者在術后14~17年,紫色部分是基本無變化的平均范圍。
對第一磨牙冠狀面截面進行測量,觀察拔牙后的變化,評估全部患者的測量結果得知,天然牙列的牙槽堤頰舌徑(BLB),在各個牙的位置基本保持了恒定。天然牙列的舌側齦緣,在演化為無牙頜后,形成在牙槽嵴頂附近的紐狀隆起,這就是殘余的舌側牙齦線。
下圖為第一磨牙的冠狀面截面圖,通過650位患者的測量結果計算出的平均值,為了比較天然牙列和無牙頜大致輪廓,把第一磨牙的冠狀面重合后得出如下的圖形:
通過測量天然牙列與無牙頜患者的模型而得出的平均值,可以想象出修復體的義齒間隙。
拔牙后,由于切牙乳突發生移動,無牙頜模型的兩側尖牙通過切牙乳突的后緣。牙槽嵴吸收程度,受天然牙列時上下頜對應關系及受對頜牙狀況的影響,二類患者吸收量少,三類吸收量變大,若有對頜牙,上頜前牙區牙槽骨受損更大。
下圖表示了天然牙列和無牙頜模型上頰側齦緣線的平均位置關系:
在牙齒缺失后,黏膜牙齦線往內側移動,藍色線為牙槽骨頂線。
了解解剖標志與天然牙的關系,以及失牙后解剖標志的變化規律,可以幫助我們想象天然牙列時的牙位和牙槽骨堤,為排牙、制作義齒基托提供可靠的依據!