作者：劉強(qiáng)，張海東，河北省保定市第二中心醫(yī)院口腔科
患者男，27歲，主因：右側(cè)鼻腔異味2年余，于2013年7月就診于我院耳鼻喉科。門診行鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻道一白色質(zhì)硬物體，無動(dòng)度。鼻腔少許膿性分泌物，周圍可見少量肉芽組織。初步診斷為鼻腔異物，追問病史，患者予以否認(rèn)。
表面麻醉后試取出異物，發(fā)現(xiàn)白色物質(zhì)地堅(jiān)硬，且固定于鼻腔底部，取出困難且患者欠配合。
鼻竇CT（圖1）回報(bào)：高密度影像，懷疑鼻腔異位牙。
圖1 竇CT可見額外牙位于右側(cè)鼻腔
轉(zhuǎn)診于我院口腔科，患者牙列整齊，無牙齒缺失，曲面斷層片（圖2）回報(bào)：考慮多生牙異位萌出于鼻腔，診斷為：右側(cè)鼻腔額外牙，收治于耳鼻喉科。
圖2 曲面斷層片示額外牙位于右側(cè)鼻腔
患者在全麻下右側(cè)鼻腔用1%地卡因5mL加0.1%腎上腺素0.5mL棉片麻醉收縮黏膜，在右側(cè)鼻底中段可見一白色牙狀物，質(zhì)硬。以1%鹽酸利多卡因行額外牙基底部黏膜浸潤麻醉，于額外牙后端鼻腔先填塞紗條，以避免牙齒脫落時(shí)墜入更深處。
切開黏膜后以咬鉗拔出額外牙，牙根完整，且牙冠已齲壞。創(chuàng)面止血后右側(cè)總鼻道填塞止血海綿，患者安返病房。
討論
鼻腔異位牙在耳鼻喉科臨床診療中較少見，易被誤診為鼻腔異物、腫瘤等，因此檢查一定要仔細(xì)，詳細(xì)采集病史。
胚胎期牙齒是由上下額突和額鼻突的外胚層及外胚間充質(zhì)發(fā)育而來，鼻腔異位牙多因上述組織胚胎期部分異位所致。鼻腔內(nèi)有異位牙、額外牙或逆生牙時(shí)稱為鼻腔牙，患者上頜牙齒不整齊，且數(shù)目缺少者為異位牙；牙齒整齊無缺少而額外生長者稱為額外牙或逆生牙，可為外傷之后果，但多數(shù)屬先天性異常，即上頜牙始基擠壓于異常位置所致。
額外牙多為孤立牙，且牙根相對較短小。鼻腔牙多發(fā)于鼻底，以上頜切牙或尖牙最常見，本例為多生牙。口腔曲面斷層片可見鼻底牙齒狀高密度陰影，鼻竇CT片鼻底見橫置或豎置牙樣的高密度影，有時(shí)其中還可見牙髓腔低密度影，往往牙根在鼻腔底部骨質(zhì)內(nèi)，而牙冠向鼻腔內(nèi)突出。觀察鼻竇CT片時(shí)應(yīng)注意異位牙與上頜骨的關(guān)系，牙根位于骨內(nèi)多少，以評(píng)估手術(shù)難度。
治療以手術(shù)拔除額外牙為主，成人可用表麻或局部麻醉，兒童也可用全麻。伴有囊腫者，需同時(shí)完整切除。如牙齒未萌出且無不適，可隨診觀察。本例牙根完全位于上頜骨外，故拔除時(shí)相對較容易。
手術(shù)時(shí)如選擇口腔入路，不但需去除較多骨質(zhì)，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后極易造成鼻腔口腔瘺，影響患者發(fā)音及進(jìn)食，降低患者生存質(zhì)量。本例患者最初就因經(jīng)驗(yàn)不足而被誤診為鼻腔異物，因此對于鼻腔底部質(zhì)硬的塊狀物，除了詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查鼻腔之外，都應(yīng)常規(guī)拍口腔曲面斷層片或鼻竇CT片，仔細(xì)研究，明確診斷，減少患者的痛苦。鼻竇CT檢查可準(zhǔn)確地顯示病變的大小、位置、骨深度及其并發(fā)癥，不僅有助于診斷及鑒別診斷，也可幫助臨床選擇合適的手術(shù)方式。
來源：實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2014年第30卷第3期
