作者：郁蔥 重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科
牙齒與身體有著一種密不可分的親密，相互影響。牙齒不僅能咀嚼食物、幫助發音，而且對面容的美有很大影響。人們常把口腔健康作為衡量美麗的重要標志之一，甚至關系到社交活動和地位，可見如今人們對于牙齒及口腔的重視程度有多高。口腔醫學的診斷和臨床治療技術經歷了上百年的發展, 現已建立了完善的理論基礎和臨床技術規范。但對口腔疾病本身或治療中的疼痛或恐懼受重視居多卻少有人真正研究和實踐過該領域，本文僅對口腔疾病的無痛治療的發展做一回顧, 并分析當前的發展趨勢, 與同行共同探討。
1、口腔門診治療的特點
1.1 涵蓋科室廣、治療手段多
涵蓋口腔頜面外科、牙體牙髓科、牙周粘膜科、種植科等各個口腔亞專業；包括牙齒以及相鄰軟組織及腺體。
1.2 人群年齡分布跨度大
從根本無法配合治療的幼兒到復合有各系統疾病的高齡老人
1.3 疼痛或焦慮的表現復雜、個體差異性大
1.3.1 表現為焦慮、恐懼甚至根本無法耐受，疼痛視覺模擬評分（Visual Analgesia Scale VAS）可以表現為0-10分（及根本無痛到劇烈疼痛）。
1.3.2 牙科焦慮癥(Dental Anxiety; DA) 是在口腔治療中的一種常見的心理障礙，嚴重影響著患者的身心健康和生活質量，患者對口腔疾病的治療感到緊張和害怕而表現出煩躁不安 ,心慌氣短甚至逃避治療的現象。表現為:患者在候診和治療時流汗，呼吸、心跳不由自主的加快；對口腔內的刺激變得敏感；兒童表現為哭鬧、拒絕甚至反抗治療；成人表現為心慌、顫抖、惡心甚至終止治療。牙科焦慮癥患者基本都有口腔治療的痛苦回憶。這一切都源于疼痛。它不利于口腔疾病的治療，更可能延誤治療使患者失去保住牙齒的機會。
1.3.3 疼痛的定義：1979年國際疼痛研究協會（IASP）對疼痛定義為：一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。
疼痛的定義告訴我們，疼痛是與生俱來的，這使得人們對疼痛或者習以為常，或者認為不可避免。當一個人患病后，不僅要忍受疾病帶來的疼痛，同時要忍受治療過程中可能帶來的恐懼或疼痛，可以說疼痛貫穿疾病的整個過程。而這種恐懼或疼痛可能是逃避就醫的主要原因。
1.3.4 手術、麻醉部位相互重疊干擾，時間長短不確定
1.3.5 門診量大，患者要求高，情況復雜
2、口腔門診無痛治療的策略
利用麻醉方法實施的無痛治療歸屬于監護下麻醉（monitored anesthesia care MAC）的范疇[1]，根據上述口腔門診患者的特點，將麻醉學原理與醫院具體實際相結合，我們總結和成功實施了以下幾種無痛治療的方法：
2.1氧化亞氮吸入麻醉下口腔治療
氧化亞氮俗名“笑氣”，是無色有甜味的氣體，短時間吸入即產生鎮痛作用，鎮痛效果強而鎮靜作用稍弱，與其他強效吸入麻醉藥不同，其最低肺泡有效濃度為104%，麻醉作用比較弱。約150多年前，美國牙醫Horace Wells醫生發現“笑氣”具有鎮痛作用，并在未使用局部麻醉的情況下吸入笑氣，成功的拔了一顆牙，形成我們今天的技術雛形。目前我們通過專門的笑氣和氧氣混合裝置吸入一定比例的笑氣對意識水平產生輕微的抑制，同時配合其他的鎮痛手段，病人能夠保持連續自主呼吸及對物理刺激和語言指令做出相應反應的能力。整個治療過程中，病人沒有完全喪失意識，保護性反射活躍,并能配合治療，起效和恢復迅速，在適量用藥和操作正確的情況下幾乎沒有任何副作用，安全性大，避免醫源性心理創傷，降低醫生壓力，節約時間，提高效率[2]。
本技術在上世紀50-60年代還應用于分娩鎮痛，但由于缺乏精良的藥物吸入裝置和監測技術，以及新型麻醉藥物層出不窮而逐漸淡出無痛分娩領域，而氧化亞氮吸入鎮靜技術用于成人牙科治療仍然是最安全舒適和應用最廣泛的麻醉方式，其原因正是麻醉科醫生在治療過程中發揮了重要作用，借助于多種鎮痛方法的相互彌補和規范化的管理模式保證了其安全高效地進行。
2.2兒童全憑吸入麻醉下口腔治療
歷來兒童口腔治療是一個非常困難的過程，甚至由于兒童的不配合延誤口腔疾病的治療，造成終身的遺憾；或者采用恐嚇以及暴力的手段強迫其治療，給孩子帶來長久的心理創傷。麻醉下治療一直西方發達國家以及我國沿海發達地區提倡的適合任何兒童的治療方式，。
2.2.1學齡前兒童無痛口腔治療的特點
（1）<7歲或者智障、腦癱兒童的口腔治療非常困難，由于兒童先天對醫院環境及醫務人員的恐懼心理，主要是對尖銳的治療器械和手機聲音。
（2）以門診治療為主，無需住院，無需特殊準備（僅在治療前禁食水），可以讓兒童迅速進入睡眠狀態，對整個治療過程無記憶，治療結束后快速蘇醒，無任何副作用及不良反應，全過程無注射及創傷。盡管近年來靜脈麻醉藥物發展迅速，但吸入麻醉藥由于具有麻醉效能強和易于控制，無靜脈穿刺，更適合口腔手術的麻醉，單純吸入麻醉即可滿足口腔常規操作需求。
（3）需要便捷的就診程序，利于患兒及家屬就診和方便醫務人員回訪。
（4）麻醉方式盡量簡捷，以最大限度減少對患兒生理干擾和促進術后康復為原則。
2.2.2學齡前兒童無痛口腔治療的方法[以全憑七氟烷(Sevoflurane)吸入麻醉為例]
（1）七氟烷合成于1968年，主要抑制中腦網狀結構的多種神經元活動。作為一種新型吸入麻醉藥已廣泛地應用于包括兒童門診口腔治療在內的各種兒童門診手術中，由于其呼吸道刺激小，血氣分配系數低（0.63），麻醉誘導和蘇醒非常迅速，配合喉罩能完全滿足口腔頜面外科門診手術的要求。
（2）優點：效果肯定，無注射住院，患兒接受程度好；適合任何兒童牙病。缺點：設備、人員要求高，需要一定病人量的保證。
2.3 全憑靜脈麻醉下口腔治療
目前，包括無痛人流、無痛腔鏡在內門診無痛治療中最成熟的手段便是丙泊酚和各類鎮痛藥物的組合[3]，由于口腔特有的生理解剖位置，在使用吸入麻醉的過程中，會與術野發生重疊。而全憑靜脈麻醉的方式，使得麻醉手段豐富、適用范圍變得更加廣闊。但在我們的臨床實踐中發現，該組合并不符合口腔門診無痛治療的特點，原因包括：治療時間長短不確定，麻醉調控比較被動；手術、麻醉部位相互重疊干擾，氣道無法控制，誤吸、窒息、呼吸抑制等無法完全避免；需要病人不斷張、閉口配合治療。
右旋美托咪定（Dexmedetomidine）是一種具有高選擇性α2腎上腺能受體激動劑,通過激動中樞神經系統α2受體引發自然的非動眼睡眠狀態（淺睡眠）,能起到鎮靜、催眠、鎮痛、降低應急反應，對血流動力學有穩定的作用。右旋美托咪定對循環系統抑制作用僅表現為心率降低，在鎮靜過程中,對呼吸系統抑制作用甚微。而且這種鎮靜狀態可以被刺激或語言喚醒,醒后神智清醒,能按照指令配合治療。在美國已廣泛應用于各類手術的MAC中[1,4]。
丙泊酚為目前門診最常用的靜脈麻醉藥物，通過激活GABA受體，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，發揮鎮靜催眠作用。但血壓下降、呼吸抑制始終無法避免。與傳統的注射丙泊酚相比較，全憑右旋美托咪定靜脈麻醉更適用于門診口腔的無痛醫療，主要表現在使用右旋美托咪定的患者處在淺睡眠狀態，當需要配合醫生“張口”或“偏頭”等指令性動作時，患者能被迅速喚醒并配合，順利的完成治療；無明顯的呼吸抑制，安全系數更高。
重慶醫科大學附屬口腔醫院于2006年依托于麻醉科和全院各科綜合力量開展口腔門診無痛治療。滿足了牙科焦慮癥患者以及合并有全身基礎疾病患者等治療口腔疾病的需求，主要采用國際主流的笑氣吸入鎮靜技術，復合各種鎮痛鎮靜方法和監測技術，結合規范的四手操作配合，緩解各種口腔疾病的治療過程中的焦慮緊張情緒、無法配合治療的兒童以及對在口腔疾病的治療過程中合并嚴重基礎疾病的預防及治療。是全國就診人次最大的無痛口腔治療門診。所以，無論采取何種無痛治療方式，連續的生命體征監測與多種鎮痛方案結合是必不可少的、是順利實施的必要保證[5]。
3、口腔門診無痛治療的規范化管理
無痛治療技術在我國改革開放的三十年中可謂是蓬勃發展，這反映了我國經濟文化水平提高后人們對醫療服務水平發展的內在要求。同時，由于無痛技術大量通過麻醉手段實施，無痛舒適與醫療風險之間可能僅有一步之遙，許多不良事件也屢見報端，如何規范、安全地實施（特別是口腔門診的特殊性）是刻不容緩、義不容辭的。
3.1 醫院高度重視
無論是發達國家，還是發展中國家開展無痛治療，甚至是建設無痛醫院的經驗告訴我們，有醫院層面的倡導和協調是必需的，通常的做法是：
建立指導委員會（小組 → 協調麻醉科和各臨床科室醫務人員培訓 → 疼痛評估→疼痛處理指南→公眾宣傳→ 再評估。
3.2 以麻醉科為主導、各科室間通力協助
由麻醉科牽頭，建立無痛治療平臺工作模式，麻醉科安排固定人員和設備，提供各種檢查和治療的無痛技術。它的優點是：醫院的醫療資源能更好整合和利用；規模化實施口腔門診無痛治療；麻醉科以最少人力發揮最大作用，同時也為口腔專科醫院麻醉科發展提供支持。
3.3 由醫院層面出臺相應就診流程、應急機制；護理、院感均有章可循，無痛治療平臺最終形成口腔門診手術治療中心，各科室相互制衡，各司其責，逐步形成醫院的核心競爭力和優質醫療資源。
4、口腔門診無痛治療的展望
4.1 無痛治療的理念深入人心，逐步形成舒適化口腔醫療
中華醫學會麻醉學分會主任委員于布為教授曾經說過“今后的醫療服務，毫無疑問會向舒適化的方向來發展，而這方面的發展，麻醉科毫無疑問將是主導學科”，隨著我們醫學模式由傳統的生物醫學模式向以社會-心理-生物醫學模式的轉變，人在整個醫學模式中的地位越來越重要，無痛治療僅僅是初級階段，今后對人格的尊重、隱私的保護將貫穿治療的始終，所以口腔專業的無痛治療是向新的醫學模式轉變中的有益探索。
4.2 以無痛治療、微創治療為實現舒適化口腔醫療主要手段
現代麻醉學理論與藥物的發展為包括口腔門診無痛治療在內的日間手術麻醉（Day-case surgery anesthesia）發展提供了有力的保證，在我國由于存在優質醫療資源有限，醫患關系緊張，醫療費用相對偏高等客觀原因；微創外科技術及先進監測手段為日間手術發展提供了技術保障。所以，門診舒適化口腔醫療將代表未來口腔醫學的發展方向。
4.3 以促進病人早期康復為主要目標
無論我們采取什么治療手段，外科病人始終會經歷組織損傷與修復的階段，但如何縮短該階段、促進病人早期康復、減輕術后反應程度，我們醫務工作者將大有可為，例如：阻生齒手術中微創手術器械的大量應用；口腔激光替代傳統治療方法能顯著減少出血及腫脹；合理使用麻醉藥物能顯著減少種植手術后疼痛等等都是促進病人早期康復的代表，而這恰恰是舒適化口腔醫療的延伸，對降低手術并發癥、緩解醫患緊張關系、打造醫院核心競爭力大有裨益。
時光倒轉，三國時，有蜀漢大將關云長刮骨療毒的壯舉。而回到今天，試問還有誰能忍受那般的痛苦。疼痛是柄雙刃劍，它不僅是對人類在遇到傷害時的保護，也是對人類生理及心理的傷害。當然，人對生理的需求遠遠大于心理的需求。人可以不聽音樂，但不能不吃飯、喝水。人可以忍受心理的委屈，但很難忍受沒有麻醉的手術。因而，由于麻醉的出現，人們也漸漸遠離了手術治療時的痛苦。隨著醫療水平的不斷進步和人民生活水平的不斷提高，人們已不再滿足于麻醉僅僅與手術相伴，而更多的是期盼醫生們把整個治療過程從無痛變得既安全又舒適。
【參考文獻】
[1]. Keith A. Candiotti KA,Bergese SD,Bokesch PM,et al.Monitored Anesthesia Care with Dexmedetomidine: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter Trial. Anesth. Analg. 2010; 110: 47 - 56.
[2]. Zier JL, Tarrago R, Liu M, Level of Sedation with Nitrous Oxide for Pediatric Medical Procedures. Anesth. Analg., 2010; 110: 1399 – 1405
[3]. Smith I, Monk TG, White PF, Ding Y. Propofol infusion during regional anesthesia: sedative, amnestic, and anxiolytic properties.Anesth Analg 1994;79:313–9
[4]. Mason KP ,Lerman J, Dexmedetomidine in Children: Current Knowledge and Future Applications. Anesth. Analg. 2011; 113: 1129 - 1142.
[5]. Ishizawa Y. General Anesthetic Gases and the Global Environment. Anesth. Analg. 2011; 112: 213 - 217
作者簡介：郁蔥
醫學博士、碩士研究生導師、副主任醫師、副教授，
現任重慶醫科大學附屬口腔醫院麻醉科主任、舒適牙科主任，中華口腔醫學會麻醉學專委會委員，口腔鎮靜鎮痛學組成員，重慶市口腔醫學會兒童口腔專委會常委，重慶市醫學會麻醉學專委會委員，從事臨床麻醉及無痛治療專業工作十五年，對口腔門診無痛造詣頗深。
承擔多項重慶市科委、重慶市衛生計生委科研課題，發表科研論文20余篇，SCI收錄5篇，參編著作3部，主編著作1部。在兒童和成人口腔門診鎮靜鎮痛治療和合并癥的評估方面具備豐富的理論知識和臨床經驗。
來源于齒道
