一口潔白的牙齒可給人帶來一個健康向上的形象，隨著社會經濟的發展，人們越來越重視社交中的個人形象，而牙齒的顏色也受到了越來越多的關注。

對牙齒顏色的關注度青年人超過老年人，女性超過男性。英國一項發表于2005年的調查顯示，17.9%~21.3%的英國人對自己的牙齒顏色不滿意，而美國2000 年發表的調查顯示，34%的美國人對牙齒顏色不滿意；這一比例在我國更甚，我國一項調查顯示，52.6%的人對自己的牙齒顏色不滿意，故牙齒漂白在我國口腔治療中占有相當的比例。

本期《今日口腔》將與大家分享北京大學口腔醫院綜合科潘潔主任醫師關于“牙齒漂白在口腔綜合治療中的應用”講座的精彩內容。牙齒顏色的形成

對牙齒顏色不滿意的人群可分為兩類，第一類是由于牙齒有病理性著色如氟斑牙、四環素牙等，第二類是對相對健康的天然牙齒顏色不滿意者。隨著醫療水平的進步與預防意識的提高，無論是氟斑牙或四環素牙等病理性著色在人群中發生比率已越來越低，故第二類人群已逐漸成為牙齒漂白治療的主要患者群。

牙齒的顏色包括牙齒本身的顏色與牙齒表面外源性著色，其中牙齒本身的顏色與牙本質的特點及牙釉質、牙本質對光線的散射和吸收相關；而牙齒表面外源性著色與釉質表面吸附的有色物質如咖啡、紅酒、茶等深色飲食相關，其中以紅酒為甚。牙齒本身的因素如牙齒表面形狀、半透明性、表面粗糙度及唾液成分等都可以影響牙齒的顏色。

美白牙膏

目前，市面上常見的“ 多效美白”牙膏實際上成分是有所不同的，有的是通過調整填料的比例（如增加摩擦劑比例）來改變牙齒表面大塊色素附著的情況，有的是通過增加過氧化氫成分，其“ 美白”效果也具有一定的差別，口腔醫師們也可以嘗試了解一下市面上美白牙膏的主要成分，以便更好地解答患者的疑惑。

專業潔治與噴砂

煙斑與茶漬等大塊色素是患者通過刷牙也無法清除的，此類色素須通過潔治與噴砂等機械手段輔助清除。值得注意的是，在進行噴砂后仍然需要拋光，因為有相應的文獻證明，在噴砂后牙齒表面的粗糙度有所增加，這使得牙齒表面更易吸附色素，故在噴砂后，應對牙齒表面進行拋光，將牙齒表面的光滑度恢復至噴砂前。

牙齒漂白

在我國，人們曾一度追求采取牙冠或貼面修復等對健康牙會造成一定損傷的方法來改善健康牙的牙齒顏色。隨著大眾慢慢了解到冠修復及貼面修復是具有創傷性的治療后，人們逐漸傾向于尋找一種較為“ 溫和”的治療方法以改善健康牙的顏色，故大眾對牙齒漂白治療意愿也逐漸“回潮”。

牙齒表面著色的物質為有機化合物，有較長的、單雙鍵交互在一起的共軛鏈，包括雜環原子、碳酰基和苯基環等被認為是發色團的結構。漂白治療實際上是通過破壞共軛鏈中的雙鍵，使其斷裂或氧化其中的化學成分，從而達到使發色團脫色的效果，即通過過氧化氫的氧化還原反應，將有色的長鏈分子結構變為無色的短鏈結構，使最后牙齒呈現的顏色變淺。從上述機制可推測，漂白并非改變牙齒自身的顏色，而是改變附著色素的顏色。

牙齒漂白并非口腔治療中的新技術，自18世紀末期，過氧化氫已被用于牙齒漂白（最早用于死髓牙的漂白）。近年因材料、藥物的變化，漂白治療的效果更加穩定，且副作用更小，故其成為美學牙科中一種常規、快速、保守的治療方法，進而醫師們將各種漂白方法運用于美學牙科整體治療計劃中，滿足了患者的多方面需求。

患者與醫師選擇漂白治療主要出于其以下優點：① 與冠修復、貼面修復相比，漂白治療費用相對較低；② 漂白治療不損傷正常牙體組織；③ 不存在更換修復體的問題；④ 漂白牙齒不會出現碎裂或折斷等問題；⑤ 診室治療時間短。同時，漂白治療也具有一定的局限性，如①自然牙的漂白效果不是永久的，②不是對所有變色牙都有效，③漂白治療效果具有一定的不可預測性。

對于口腔醫師來說，在臨床中要做的有時是單純的漂白治療，有時也要將牙齒漂白與其他治療方法相結合，將其作為整個美學治療計劃的一部分。口腔醫師應意識到，牙齒漂白并不能解決患者的所有口腔問題，但將其與其他技術結合，將更好地達到患者對牙齒美學的要求。無論是單純的牙齒漂白還是將其與其他治療相結合，在牙齒漂白的臨床操作中，基本步驟都是一樣的。

與患者的溝通

在了解患者對美白效果的要求和期望時，首先應與患者就如下問題進行溝通與交流：① 對目前牙齒不滿意的是什么？②希望改善到什么程度？③對治療所花費的時間與費用的接受程度如何？④對治療過程中牙齒受損的接受程度如何？

美學效果與普通治療的區別在于其并沒有一個客觀的標準來衡量，效果好壞常常依靠患者是否滿意來評價，較為主觀，故了解患者的期望值是非常重要的。在溝通時，應將牙齒漂白的優點與局限性與患者進行充分地交流，使其在了解后再進行選擇，這樣不僅符合“以患者為中心”的診療思維，也可一定程度上避免糾紛的產生。

漂白劑對效果的影響

毫無疑問的是，漂白劑濃度的增加會使漂白效果更好，故為達到一定漂白效果，相比于診室內漂白，家用漂白所需時間更長。漂白劑作用于發色團分子的能力不同，其效果也有所差異，有效成分濃度越高其效果越快，但其副作用也相對增加（安全性有所下降）。目前常用的兩種漂白劑為過氧化氫與過氧化脲，后者較前者更溫和與穩定，濃度10%的過氧化脲其有效成分相當于濃度3%的過氧化氫。漂白劑接觸發色團的持續時間和次數亦對漂白效果有一定的影響。

對漂白效果的評價

分為即刻效果與遠期效果，即刻效果受著色類型、牙齒條件、患者依從性等因素影響；對于漂白的遠期效果，口腔醫師應了解并告知患者在治療后1~2 周內顏色有輕微回退，且三年內需進行再治療。

成功決定因素牙齒

漂白成功的決定因素有：① 對牙齒變色原因的診斷；② 患者牙齒和口腔的條件；③ 患者個人的主觀因素（美觀期望值、對治療費用與時間的接受程度、對改變影響牙齒顏色行為的接受程度）。

視診

通過觀察，初步判斷牙齒變色的程度、范圍和深度，以判斷其牙齒著色的原因可能有哪些。

問診

包括對患者行為習慣（食用深色飲食及咬物習慣等）、既往病史（先天性疾病、嬰兒期疾病、兒童或青少年期疾病及用藥史）、生活史（兒童或青少年時期生活地區是否為高氟地區）等。

口腔檢查

首先應對口腔軟硬組織進行全面的檢查（釉質厚度、牙齦退縮、牙齒敏感、牙齒的半透明性、白斑或不透明表現），必要時可拍攝X線片；其次評估牙齒的完整性，包括釉質表面是否完整，是否存在齲病及根尖病變，是否存在不良修復體，髓腔是否過大，最近是否剛完成正畸治療等；最后還要通過溫度測試、電活力測試等方法證實牙齒的活力。

值得注意的是，在進行牙齒漂白的過程中，口腔醫師要始終貫徹對患者進行口腔衛生指導，以幫助其建立口腔健康的概念。同時，牙齒漂白治療應在口腔兩大感染性疾病——齲病與牙周病得到完全控制之后再進行，否則將出現“災難性”遠期效果。

牙齒的外源性著色如①深色飲食、煙草，牙齦出血，②局部使用藥物（氟化亞錫、氯己定），③全身用藥（紅霉素、鐵補充劑）等，僅影響牙釉質的顏色。在牙齒萌出后，創傷、米諾四環素（常用于治療青春期痤瘡）、牙齒修復材料及治療（失活劑及銀汞充填物）、年齡、牙齒功能性和非功能性變化（如酸蝕、磨損、磨耗等）都或為牙齒變色的原因，口腔醫師應仔細辨別，探究牙齒變色的真正病因，更好地向患者闡述漂白治療的療效。

關于治療效果

在對患者進行口腔檢查后，對于治療效果要與患者就如下問題進行告知與溝通：① 漂白最差的效果為顏色無改變；② 深色牙齒需要更多漂白時間；③ 暴露的根面無法漂白；④半透明牙齒和白斑的漂白效果不理想；⑤ 無法準確預測牙齒顏色改變的程度；⑥ 漂白不一定能滿足患者所有的美學要求。

成功率與副作用

對于漂白治療的成功率與副作用也應讓患者了解到：①并不是所有的牙齒會對治療有反應，不同牙齒反應的程度也不完全一樣；② 在部分病例中，治療中和治療后24小時可能有牙齒敏感現象；③ 漂白治療的利弊與其他治療選擇。

費用

漂白治療的費用常與療程長短及漂白方式有關，這一點也十分有必要讓患者了解。

根據患者訴求不同，漂白方案也應有相應的調整。對于不需要牙齒漂白即可滿足患者對牙齒顏色的要求如噴砂、更換有色充填體的情況，在與患者進行溝通后，或可無需實施漂白治療就能解決患者的問題。對于符合牙齒漂白適應證的患者，單純的牙齒漂白即可獲得良好的效果，包括診室內漂白、家庭漂白與聯合漂白。對于美學訴求較高的患者，結合其具體情況，可將牙齒漂白與其他治療手段相結合：如打磨技術、樹脂充填、冠修復、貼面修復、牙周手術、正畸治療等。

常用的牙齒漂白方法有診室漂白、家用漂白及OTC美白產品。診室漂白使用的是25%~35%過氧化氫在有（或無）輔助光源的條件下對患者進行漂白治療；家用漂白使用6%過氧化氫或5%~25%過氧化脲，囑患者在家中按說明自行使用；OTC 美白產品一般含3%~4%過氧化氫成分。

牙齒漂白的禁忌證包括：①髓腔過大；②其他原因導致的牙齒敏感（根面暴露、牙髓充血等）；③ 牙釉質嚴重缺損；④ 大面積修復體；⑤ 患者在孕期或哺乳期；⑥ 過氧化物過敏；⑦ 使用家庭漂白的患者缺乏依從性；⑧“完美主義”的患者。