下頜智齒拔除術是口腔外科最常見的手術，由拔除智齒引起的術后并發癥也比較多見，其中，下牙槽神經損傷是比較嚴重的并發癥之一。了解下牙槽神經的解剖特點、術前準確的評估以及合適的手術方法可有效預防這一并發癥的產生。當發生下牙槽神經損傷時，臨床診斷和治療方法的選擇也會影響到后期的恢復。 了解下牙槽神經的解剖特點有助于預防其損傷，下牙槽神經（inferioralveolar nerve）是三叉神經下頜支的終末分支之一。下牙槽神經于下頜支內側下頜孔進入下頜骨體內的下頜管中走行。下頜管在經過下頜第二前磨牙時分為粗、細兩管，細管行向正中線，粗管即為頦管，行向后上外與頦孔相連。 影像學檢查中，下頜管（下牙槽神經）與下頜第三磨牙的關系最為復雜,根據下頜阻生第三磨牙和下頜管在X線片上的垂直向關系可將其分成4類：①根尖位于下頜管上緣之上；②根尖位于下頜管上1/2；③根尖位于下頜管下1/2；④根尖超過下頜管下緣。
下頜阻生第三磨牙拔除導致下牙槽神經損傷最為相關的X線平片特征包括以下7種：①根尖影像變暗；②根尖影像偏斜彎曲；③根尖影像狹窄；④根尖分叉呈明暗雙影；⑤下頜管影像偏移改道；⑥下頜管影像縮窄；⑦下頜管骨白線影像中斷（圖1）。
圖1 與下牙槽神經損傷風險增高相關的7種影像學表現 根據錐形束CT（CBCT）檢查第三磨牙牙根與下頜管之間的關系，可將其分為以下4種。
根據CBCT顯示的下頜管形狀可將其分為以下3種：（卵）圓形、水滴形和啞鈴形，拔牙導致神經損傷的病例多為（卵）圓形或啞鈴形。
術前檢查和判斷
由于下牙槽神經和下頜管獨特的解剖結構，術前影像學檢查對判斷神經位置、制定手術方案、避免神經損傷等具有非常重要的意義。通常根尖片或全景片可解決大部分病例的術前檢查和判斷問題，具有成本低廉、應用便利等優點，但成像為二維平面，不支持在冠狀、矢狀和軸向多平面成像，不能三維顯示阻生牙和下頜管之間的關系。故建議當根尖片或全景片顯示牙根根尖變暗、下頜管骨白線中斷、管腔狹窄等情況時，可以采用螺旋CT或CBCT進一步明確牙根與下頜管的關系。
下牙槽神經損傷主要表現為下唇感覺減退或缺失、感覺異常、麻木、異常疼痛和痛覺過敏等。下牙槽神經損傷患者可能出現多種癥狀，早期主訴常為“又麻又痛”，在感覺恢復過程中可出現感覺過敏現象，多見痛覺過敏，輕觸皮膚即有痛感，甚至有燒灼樣異常痛覺；由于感覺缺失或減退，可導致不自覺的口角流涎、下唇咬傷等。無論哪種神經損傷癥狀都會給患者帶來很多痛苦，嚴重影響患者的生活質量。 拔牙后出現下牙槽神經損傷的病例盡管很少，但是一旦出現會給患者帶來很大痛苦，是拔除下頜阻生牙最嚴重的并發癥。下牙槽神經損傷的診斷依據主要根據以下幾個方面。主觀癥狀：以患者的描述為主，如下唇麻木等；客觀檢查：臨床感覺神經功能檢查包括淺表痛覺、觸覺、兩點辨別覺、深部痛覺、溫度覺、實體感覺等，一般需要由神經專科醫師進行診斷，必要時做電生理診斷檢查。如果神經損傷癥狀在2年后仍然未改善，被認為是永久性功能喪失。建議按照圖2所示流程進行感覺神經功能檢查。
圖2
拔牙后感覺神經功能檢查流程圖
牙拔除術手術相關因素
據統計，下牙槽神經損傷90%由下頜阻生第三磨牙拔除手術導致。
常見情況
由于下頜第三磨牙與下頜管的密切關系，手術可能導致下牙槽神經直接或間接損傷，常見以下情況：①采用劈冠方法暴力分牙，導致牙根因錘擊移位，壓迫下頜管，對下牙槽神經造成間接損傷；②采用錘擊牙挺楔入增隙，牙挺楔人過深，擠壓下頜管骨壁，導致局部下頜管狹窄，壓迫損傷下牙槽神經，甚至可能發生挺刃插入下頜管，切斷神經造成直接損傷；③采用高速磨切鉆頭分切牙齒牙根，鉆頭進入下頜管，切斷或撕裂下牙槽神經血管束，造成直接損傷；④拔牙過程中牙根折斷，盲目取根導致根尖進入下頜管，壓迫損傷神經；⑤拔牙損傷下頜管內血管束，大量出血和血腫壓迫下牙槽神經造成損傷，或使用填塞壓迫下牙槽神經出現感覺障礙；⑥牙槽窩與下頜管之間骨壁缺失，牙根與下牙槽神經血管束緊密貼鄰，還有極少數情況下神經穿過牙根，牙齒拔出對神經造成壓迫或撕裂損傷；⑦慢性炎癥導致根骨粘連，拔牙導致下頜管骨壁破壞，神經壓迫或撕裂損傷；⑧拔牙過程中破壞了下頜管和牙槽窩之間屏障，拔牙后局部感染等炎癥擴散，激惹下牙槽神經；⑨拔除牙齒后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窩底，當神經管骨壁薄或下牙槽神經已暴露時，可能導致下牙槽神經損傷。
客觀因素
客觀因素包括患者年齡、性別、體重、種族、牙齒阻生類型、阻生深度、阻生齒牙根變異、根尖與下頜管關系等，其中患者年齡、牙齒阻生深度、根尖與下頜管關系是重要客觀影響因素。
主觀因素
此外，操作醫師臨床經驗不足、使用技術不當等主觀因素也是造成下牙槽神經損傷的重要原因。如傳統拔牙技術采用錘擊劈冠、敲擊增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不僅令患者感覺痛苦和恐懼，還可因暴力操作難以精確控制，導致牙齒牙根移位、銳利器械插入下頜管等意外，造成嚴重神經損傷。再如使用外科高速鉆磨除骨質、切割分牙過程中，不了解阻生下頜第三磨牙與下頜管和下牙槽神經的解剖關系，鉆頭磨切過深，導致神經損傷。
局部麻醉因素
局部麻醉或導致穿刺直接損傷神經。
藥物因素
拔牙術中或術后使用的藥物也可能導致神經損傷。
下牙槽神經損傷的處理
臨床上應根據下牙槽神經損傷發生的原因及損傷的程度，采用相應的處理方法。具體分為以下幾種情況：
在進行下頜第三磨牙拔除等可能涉及下牙槽神經和下頜管結構的牙拔除術時，術前影像學檢查和詳細綜合評估對于了解神經損傷風險非常重要。
手術技巧主要包括：
①正畸牽引拔牙法：對于下頜第三磨牙和下頜管解剖關系密切的患者，去除冠周骨阻力，在下頜第三磨牙上粘接牽引鉤，以對頜牙或種植支抗釘作為支抗，通過正畸牽引的方法使牙齒殆向移動，從而使牙根遠離下頜管后再拔除，避免下牙槽神經損傷隨。但這種方法時間長，患者需長期佩戴口內矯治器，可能影響正常進食和日常生活。
（本文摘編自《中國實用口腔科雜志》
