牙冠延長手術保留了大量的殘根、殘冠，但也帶來了醫(yī)療糾紛的隱患。選擇好手術適應證，充分地交流是手術成功的關鍵。臨床檢查包括：斷端的位置，角化齦的寬度，系帶的附麗，冠根比，根分叉病變等情況。為了充分地暴露斷端，保留角化齦的寬度，必須采取不同的手術方式。
牙冠延長手術保留了大量的殘根、殘冠，為固定修復提供了基礎，同時牙冠延長手術還可以解決“露齦笑”等美學問題，其作用與意義正在被越來越多的牙科醫(yī)師所認識。隨著認識的提高，對牙冠延長手術的需求也逐年增加，其需求領域也已從修復專業(yè)擴展到牙體、正畸等專業(yè)，目前牙冠延長手術已成為北京大學口腔醫(yī)院牙周科主要術種之一。在可喜現(xiàn)象的背后，也暴露了一些問題。由于醫(yī)患交流不充分，適應征選擇不恰當，多學科協(xié)作脫節(jié)，牙冠延長手術成為了醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，這需要引起高度的重視。因此，作者將結合自己20余年的臨床工作經驗和體會，就有關問題進行闡述，希望與全國的同道分享和交流，以確保其在正確的軌道上普及與推廣。有一點需要強調，牙冠延長手術即不神秘也不簡單，只要掌握好原則和技巧，循序漸進，每位醫(yī)生經過訓練和實踐都可掌握。由于篇幅所限，本文未涉及與美學有關的牙冠延長手術。
一、理論基礎
生物學寬度是指從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x。1961年Gargiulo等測量了30具尸檢標本的287顆牙齒，平均齦溝深度0.69mm, 上皮附著0.97 mm，結締組織附著1.07mm，生物學寬度為2.04 mm[1]。生物學寬度，即齦牙結合部寬約2mm。 Ingber等建議生物學寬度2mm外加1mm是牙槽嵴頂?shù)叫迯腕w邊緣的理想距離[2]。如果修復體邊緣距牙槽嵴頂?shù)木嚯x小于這個寬度，即修復體邊緣侵犯了生物學寬度,就會出現(xiàn)牙齦紅腫和牙槽骨吸收[3]。
二、手術前的檢查和準備
一). 術前檢查的內容:
1.殘根、殘冠與齦緣的距離：需要指出的是這種距離應該是健康牙齦緣到堅實牙體斷端的距離。為了確保牙齦健康，應該在檢查前完成齦上潔治甚至齦下刮治（如果潔治后探診深度仍大于4mm）,這時的牙齦緣才是相對穩(wěn)定的牙齦緣。殘根、殘冠往往伴發(fā)齲壞，如果斷端有腐質沒有清除，測量結果往往會有誤差，由于沒有反映真實情況，會導致適應征判斷的失誤，留下醫(yī)療糾紛的隱患。如果斷端處存在充填物，也應去除后，再確定齦緣到斷端的距離。對于外傷導致的殘根、殘冠則更加需要引起注意，由于可能存在不被發(fā)現(xiàn)的牙體斷片，在手術中斷片被取出或脫落，導致齦緣到斷端的距離增加，超出了適應征所能接受的范圍，迫使手術不得不終止。對于破壞了生物學寬度的修復體，要拆除后確定齦緣到斷端的距離。拆除不良修復體，存在無法利用原來基牙完成固定修復的可能，需要事先與患者溝通，避免出現(xiàn)騎虎難下的局面。
2.角化齦的寬度: 指的是膜齦聯(lián)合到齦緣的距離。有學者認為保留至少2-3mm的角化齦寬度有助于修復體的健康[4]。牙冠延長手術為了暴露斷端通常要切除部分角化齦,如果角化齦術前就很窄,直接切除意味著角化齦將會進一步變窄。為了保留角化齦，則必須改變手術的方式（見切口設計）。
3.系帶的附麗情況: 接近齦緣系帶的牽拉是加重牙周組織破壞的局部危險因素之一。牙冠延長手術切除部分角化齦會使原本正常的系帶附麗接近于齦緣。如果預測這種情況會出現(xiàn)，在行牙冠延長手術的同時應行系帶延長手術。
4. 冠根比：手術去骨后的冠根比是決定患牙是否適宜開展牙冠延長手術的重要因素。冠根比小于1 ，意味著臨床冠長小于根長。冠根比等于1，意味著臨床冠與根等長。牙冠延長手術后，如果冠根比大于1，則不是手術適應征。X線片是臨床檢查牙根長度、形態(tài)的重要手段。
5.根管治療情況: 完善的根管治療是修復的基礎。如果患牙需要根管治療應在手術前完成。相反的治療程序，一旦根管治療出現(xiàn)問題，手術治療將變得毫無意義。
6.根分叉累及的情況: 磨牙區(qū)的冠延長手術一定要檢查根分叉的情況,如果手術導致根分叉外露或破壞已波及根分叉區(qū),則不宜選擇牙冠延長術。否則修復難度很大，修復后長期預后也不好，除非結合分根術。
7.第二磨牙遠中阻生牙埋伏情況: 第二磨牙遠中行牙冠延長手術時,應關注遠中是否存在埋伏的牙齒。如果存在埋伏的牙齒,應在冠延長手術前拔出，否則由于埋伏牙的存在而無法達到延長牙冠的目的。
二）充分地交流：
1．醫(yī)患交流：在臨床檢查的基礎上，應充分告知治療的流程、時間、費用和風險。存在術中發(fā)現(xiàn)牙體隱裂拔牙的可能。存在手術后，斷端仍外露不全的可能。存在修復后牙根出現(xiàn)牙根縱裂的可能。作為醫(yī)生不要先入為主，不能替患者做主，不能把話講滿。醫(yī)生認為理想的，不一定是患者滿意的。醫(yī)生的好心被患者接受了傳達的才是善意。要給患者多個選擇,而不只是把自己最擅長的推薦給患者。
2.多學科的交流: 牙冠延長手術涉及牙體牙髓病學、牙周病學、修復學、正畸學。學科間的溝通十分重要，也十分必要。學科間缺乏溝通，必將埋下醫(yī)療糾紛的隱患。如通過牙冠延長手術已獲得了足夠的生物學寬度，但修復科醫(yī)生如果過度預備牙體，可能使生物學寬度重新回到不足的水平。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，很難分清是誰的責任。
三、牙冠延長手術適應證
1.因牙齒折裂、齲壞等原因形成的殘根邊緣達齦下，且斷端與齦緣的距離在3mm范圍內，如果大于3mm則直接手術的效果不佳。當牙根足夠長時，可通過正畸牽引來滿足手術適應征的要求。
2.手術后冠根比例適宜的殘根、殘冠：足夠的牙周組織支持是確保修復體長期穩(wěn)定的關鍵。
3．臨床冠過短，修復體難以固位，或無法粘貼正畸裝置者
4．破壞了生物學寬度的修復體
四、手術的要點
1．切口的設計：牙冠延長手術通常采用內斜切口（從齦緣下一段距離切入，指向牙槽嵴頂），切口的位置由斷端的位置決定，應在堅實斷端的根方1-2mm。切除部分角化齦意味著角化齦變窄。為了保留必要的角化牙齦寬度，就要改變切口設計，采用溝內切口（從齦溝內切入，指向牙槽嵴頂），同時要配合垂直切口，翻開全厚瓣，做根向復位[5]。這樣既保留了角化齦的寬度，又暴露了殘根斷端。
2．去骨量的掌握：以斷端作為去骨的參考標志點，從斷端到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為４-5ｍｍ，包括外露斷端１-2ｍｍ，齦溝深度１ｍｍ，生物學寬度２ｍｍ。最好采用渦輪去骨，去骨時應避免損傷根面，保險的做法是用渦輪去除大部分骨質，留下緊貼根面的一層薄薄的骨質，用刮治器去除。
３．齦瓣的處理：腭側無法進行齦瓣的根向復位，通常采用切除的方法暴露根面。腭側的齦瓣越向根方越厚，切除愈合后，牙齦并不移行。為了避免此類現(xiàn)象的出現(xiàn)，應作腭側齦瓣的削薄處理，即切除部分牙齦結締組織，讓齦瓣變薄。
五、修復的時機：
牙冠延長術后何時修復涉及到組織愈合的問題。在非美學區(qū)，通常術后6周重新評價，考慮修復。對于美學區(qū)，修復等候的時間還要長，Wise等認為術后21周牙齦軟組織邊緣才會穩(wěn)定[6]。
小結:
牙冠延長手術是一種不可逆的手術,要以喪失部分牙周支持組織為代價。手術前要重視2個C(Communication and Contraindication): 做好交流，慎重地規(guī)避禁忌證。要關注術區(qū)的軟、硬組織，記住兩個3mm,即確保修復體邊緣距牙槽嵴頂3mm,確保角化牙齦寬度3mm。
參考文獻:
Garguilo AW, Wentz FM, and Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans [J].J Periodontol, 1961, 32:262-7.
Ingber JS, Rose LF, Coslet JG. The “biologic width”: a concept in periodontics and restorative dentistry[J]. Alpha Omegan 1977; 70(3):62-65.
Günay H, Seeger A, Tschernitschek H, Geurtsen W. Placement of the preparation line and periodontal health: a prospective 2-year clinical study [J]. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20(2):171-181.
Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist[J]. J Periodontol 1979;50(4): 170-174.
Pippin DJ. Fate of pocket epithelium in an apically positioned Flap[J]. J Clin Periodontol 1990;17(6):385-391.
Wise MD. Stability of gingival crest after surgery and before anterior crown placement[J]. J Prosthet Dent, 1985, 14:20-3.
作者簡介：
欒慶先 教授、主任醫(yī)師、博士生導師
北京大學口腔醫(yī)學院牙周科主任
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