牙或牙根移位進入上頜竇及下頜管的原因
在拔牙過程中，由于各種原因導致需拔除的牙或牙根意外移位進入上頜竇或下頜管內，屬于較嚴重的拔牙術中并發癥，處理難度較大，如進入上頜竇不僅可造成上頜竇穿孔，甚至可造成口鼻瘺、上頜竇炎、蜂窩織炎和硬膜下積膿等更為嚴重的后果；如進入下頜管，除可造成出血外，還可因未及時取出而長期擠壓下牙槽神經血管束導致下唇永久麻木。因此，如何預防及處理此類并發癥的發生是每一位口腔醫生特別是口腔外科專科醫生應該重視并掌握的。
1 原因
1. 1客觀因素
（1）上頜第一、第二磨牙常為三根，牙根較細，上頜第三磨牙牙根變異較多，上頜前磨牙根尖部分常發生分叉變異，因而拔除上述磨牙時易發生斷根；再加之上述磨牙根尖與上頜竇底緊密相鄰，部分患者上頜竇竇底與根尖之間僅隔菲薄的骨板，甚至可能有骨質缺如。所以在拔除上述患牙（特別是斷根）時，容易將斷根推入上頜竇
（2）上頜阻生前磨牙與上頜竇關系非常緊密，有的阻生牙（多為腭側阻生）可突入上頜竇腔；上頜阻生第三磨牙位于上頜竇后外側壁或后壁，有的阻生牙（多為未萌出的阻生牙）也突入到上頜竇腔。當拔除上述患牙時（特別是由于顯露困難而盲目操作），易將患牙推入上頜竇
（3）下牙槽神經從下頜支內側下頜孔進入下頜管，阻生下頜第三磨牙牙根與下頜管關系非常密切，當拔除斷根時，常因將拔牙器械向下的力量誤作用于斷根根面，而使牙根突破下頜管骨壁，進入下頜管（應注意與牙根進入下頜舌側間隙進行鑒別）。
（4）患牙牙根位置和形態特殊：患牙牙根位置較深（緊貼或深入到上頜竇、下頜神經管）、根骨粘連、根尖膨大畸形等。拔除此類患牙時容易發生斷根，而這些斷根向牙合向脫位的阻力較大，但向根尖方向移位的阻力很小，操作中更易發生根方的移位而進入上頜竇或下頜管。發生根骨粘連的牙根，常因牙根周圍間隙不清，容易誤將斷根推入到下頜管或上頜竇。
（5）技術選擇不當：傳統拔牙法采用敲擊增隙及劈冠技術，可因錘擊導致患牙或斷根移位，上頜磨牙牙根和未萌出的上頜第三磨牙易經敲擊進入上頜竇，下頜磨牙牙根易被敲擊進入下頜管。這是目前我國臨床上發生牙及牙根移位進入上頜竇及下頜管的最主要原因。
1. 2主觀因素
（1）手術醫生不熟悉局部組織結構關系，術中易發生牙根向根方移位。
（2）術前未進行影像學檢查或對檢查結果未進行準確、細致的評估：由于術前準備不足，一旦發生斷根，特別是面對特殊的根尖位置及形態時容易發生慌亂，易將牙或牙根推入上頜竇或下頜管。
（3）手術視野顯露不充分，盲目操作：發生斷根后，未對手術術野進行充分的顯露，術中缺乏助手有效的吸唾配合，拔牙窩內布滿血液、唾液，拔牙窩斷根處沒有足夠的光源照射等原因導致手術視野不清，此時若盲目取根很容易造成斷根移位進入上頜竇或下頜管。
（4）手術器械選用不合理、操作方法不正確、暴力操作：拔除斷根時選用常規牙挺，由于牙挺挺刃寬而厚鈍，無法準確楔入根骨間隙內，若作用于斷根截面反將其推入上頜竇或下頜管；選用牙科手機切割取根時，由于氣壓吹向根尖方向，易使斷根向根方移位；
牙或牙根移位進入上頜竇及下頜管的處理及預防
一、處理方法
1、牙或牙根移位進入上頜竇 應在患牙頰側設計“三角型”黏骨膜瓣，顯露頰側骨壁。如牙根未完全進入上頜竇而位于上頜竇黏膜下方，可用鉆在移位牙根部位的頰側骨壁開窗，顯露移位的牙根后，用金屬吸引器吸出；如牙根完全進入上頜竇，為便于操作，應讓患者半臥位，在上頜竇前壁開窗，生理鹽水沖洗竇腔，由于移位牙根在重力作用下常位于錐形的上頜竇后部尖端，用金屬吸引器吸出沖洗鹽水時，可輕易吸出牙根，穿孔處可填塞明膠海綿（如穿孔較大，可先在拔牙窩底部覆蓋生物膜后再填塞明膠海綿），復位并嚴密縫合黏骨膜瓣，避免形成口腔上頜竇瘺。術前及術后需預防性使用抗生素，要密切觀察恢復情況。
2、牙或牙根移位進入下頜管 應沿頰側齦緣向遠中、近中切開，以便充分暴露術區，翻瓣后用金屬吸引器吸盡術區血液、唾液等，要清楚地顯露骨質破壞部位和移位的牙根，切割去除斷根周圍骨質（為避免損傷斷根下的神經血管束，切割深度應不超過斷根長度的1/2），使用刮匙輕柔剝離嵌入下頜管的牙根，牙根松解后直接用吸引器將其吸出，沖洗創口后復位縫合。對于已出現“麻木”癥狀的患者，術后應定期復診，密切觀察感覺恢復情況并需給予口服營養神經類藥物。
二、預防
1、 術前 術者必須掌握相應的局部解剖結構知識，要通過臨床及影像學檢查結果仔細、完善、準確地評估和判斷患牙牙根與上頜竇及下頜管的相對位置關系，制定完善的手術方案；要對術中有可能出現的困難有足夠的思想準備和相應的解決措施，以盡可能避免術中斷根；對多根牙、根分叉大等根阻力較大的患牙應考慮分根拔除。
2、術中 （1）由于此類拔牙并發癥常發生于采用傳統敲擊拔牙法拔除患牙或牙根時，因此避免使用傳統敲擊拔牙法，采用微動力系統拔除患牙及牙根的方法，能大大降低該并發癥的發生率。（2）避免斷根：與拔除患牙相比，當拔除患牙斷根時，更容易發生斷根移位進入上頜竇和下頜管。因此，術中避免患牙發生斷根能顯著降低該并發癥的發生率。拔牙過程中發生斷根的原因多由于牙根形態異常以及操作不當造成。當拔除死髓牙、多根牙、彎根牙、膨大根時最容易發生斷根，因此在熟悉所拔患牙解剖特點的前提下，經術前X線輔助檢查發現以上情況就應在術中采用外科拔牙法（復雜牙拔除法）拔除患牙。（3）避免使用暴力：由于上頜后牙的牙根與上頜竇，下頜磨牙牙根與下頜管關系非常密切，甚至有些牙根突入上頜竇內，因此拔除這些解剖結構特殊的患牙或斷根時，動作應輕柔，切忌使用暴力。（4）良好的術野：拔除這些部位的患牙時，對術野要有良好的顯露和充足的光源，用外科專用吸引器吸除拔牙窩內的滲液和異物，特別是在拔除斷根時，術者一定要在明視下清楚觀察斷根的位置和根骨間隙，避免盲目操作。如果發現根骨間隙不清晰，應使用牙鉆進行增隙，要確保根挺或刮匙的刃部有足夠的楔入空間。（5）要使用正確的操作方法：由于很多異常形態的斷根向牙合向脫位的阻力較大，但向根尖方向移位的阻力很小，操作時應盡量選擇冠向或側方用力，避免向根方過度用力。（6）當斷根較深時，可以采用增隙的方法將其拔除。拔除上頜磨牙斷根時，為避免損傷上頜竇，增隙深度不能超過牙根的長度；拔除下頜第三磨牙斷根時，由于下頜神經管可位于斷根的根方、頰側或舌側，為避免損傷下頜神經管，增隙應在斷根的近中或遠中實施，增隙深度不能超過斷根長度，頰舌向寬度不能超過斷根寬度，增隙后可使用根尖挺或刮匙拔除。對小于3 mm的斷根，也可以采用外科專用長柄球鉆將其磨除；對小于3 mm的無病變斷根，也可以遺留于牙槽窩內，后期定期觀察。（7）助手的配合非常重要：以上操作均應在直視下四手操作進行，醫生和助手要密切配合，助手也要時刻觀察患牙位置改變并及時吸唾保證術野清晰，避免盲目操作導致患牙或斷根移位進入上頜竇或下頜管。（8）對于斷根意外進入上頜竇及下頜管，術者切忌過于慌張，應根據自身條件盡量取出移位的患牙或斷根，如因各種原因自身無法取出者，可
轉至相應的醫療機構進行處理，切忌抱有僥幸心理，因進入上頜竇及下頜管的患牙或斷根，如不及時取出會造成更為嚴重的并發癥。根據經驗，如不及時取出進入下頜神經管的斷根，其神經受壓癥狀是很難自行恢復的，對進入下頜管3個月的斷根取出后，患者的癥狀得到恢復。
來源于北京北一
