牙齦生物型的分型大體歸類為“薄 － 扇形牙齦” 和 “厚 － 平臺(tái)型牙齦” 兩種， 由于不同的牙齦生物型會(huì)影響各種牙周治療的結(jié)果和預(yù)后， 因此在治療前對(duì)其進(jìn)行評(píng)估具有重要的臨床意義。牙齦生物型傳統(tǒng)的測(cè)量方式為穿刺測(cè)量法， 而后又衍生出多種無創(chuàng)的新型測(cè)量方法， 如超聲測(cè)量法、 CBCT法等。本文就牙齦生物型的臨床意義和評(píng)估方法作一綜述。
1 牙齦形態(tài)和牙齦生物型的概念
1． 1 牙齦生物型的概念
牙齦生物型(gingival biotype)是由 Oschenbin等(1973)首先提出的一個(gè)重要的概念， 并根據(jù)牙齦組織不同的解剖結(jié)構(gòu)和臨床形態(tài)， 將牙齦生物型分為“薄 型”和“厚 型” 。此 后， Seibert 等(1989)在此基礎(chǔ)上， 根據(jù)齦緣、 角化齦、 牙冠的形態(tài)和相鄰牙齒間接觸點(diǎn)的位置， 又進(jìn)一步提出了“薄 － 扇形牙齦” 和“厚 － 平臺(tái)形牙齦” 的概念， 其中薄 － 扇形牙齦邊緣位置較高， 呈明顯的扇形曲線， 角化齦薄而窄， 相應(yīng)牙齒的牙冠形態(tài)瘦長， 相鄰兩牙之間的接觸點(diǎn)接近切端;而厚 － 平臺(tái)形牙齦的邊緣平坦， 角化齦厚而寬， 牙冠形態(tài)接近方形， 鄰牙的接觸點(diǎn)更靠近根方。Muller(2007)等利用超聲儀器對(duì)上頜前牙進(jìn)行測(cè)量， 并根據(jù)牙冠長寬比、牙齦厚度和寬度， 又將薄型牙齦命名為“瘦長牙冠 －薄型牙齦(slender crown， thin gingival)” (圖1);將厚型牙齦命名為“方形牙冠 － 厚型牙齦(quad-ratic crown，thick gingival )”( 圖 2 )。 Rouck(2009)也就牙冠長寬比、 角化齦寬度和牙齦厚度進(jìn)行了研究， 其結(jié)果支持 Muller 的結(jié)論。另外，Belser 等(2007)還提出了一種介于厚型和薄型之間的牙齦生物型， 稱之為“中型” (middle type)(圖 3)。
1． 2 牙齦生物型的影響因素
影響牙齦生物型的因素有多種， 如年齡， 性別，牙位、 牙齦和牙齒的形態(tài)、 解剖結(jié)構(gòu)等。其中特別是牙齦厚度(gingival thickness)， 因是各類牙齦生物型的最主要的部分， 也是影響治療預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)， 而且在牙齦生物型的研究中具有重要的地位。
Vandana 等 (2005) 報(bào)道: 牙齦厚度受年齡、 性別、 牙位的影響， 其中， 青年組(16 ～ 24 歲)平均牙齦厚度顯著大于成年人組(25 ～ 38 歲);男性唇側(cè)牙齦厚度在下頜前牙區(qū)顯著厚于女性， 但在上頜前牙區(qū)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;上頜唇側(cè)牙齦厚度在齦乳頭處厚于下頜牙齦。Barriviera 等(2009)報(bào)道:在不超過 40 歲的人群中， 腭側(cè)牙齦厚度有隨年齡增長而增加的趨勢(shì)， 同一牙位， 在距齦緣較遠(yuǎn)(8 mm 或12 mm)處的牙齦厚于距齦緣較近(2 mm 或 5 mm)處;尖牙與前磨牙區(qū)距齦緣 5、 8 mm 處的牙齦顯著厚于磨牙處;除尖牙區(qū)外， 距齦緣 12 mm 處牙齦顯著厚于距齦緣較近(2、 5、 8 mm)處;男性與女性間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而 Muller 等(2000) 則發(fā)現(xiàn):女性腭側(cè)牙齦厚度顯著薄于男性。
2 牙齦生物型的臨床意義
由于牙齦的薄厚、 組織結(jié)構(gòu)、 血供等存在差異，不同牙齦生物型會(huì)對(duì)牙周組織疾病和相應(yīng)治療(如牙冠延長術(shù)、 GTR 術(shù)、 FGG 術(shù)等)的預(yù)后產(chǎn)生不同影響， 因此， 掌握牙齦生物型對(duì)臨床治療具有重要意義。
2． 1 對(duì)牙冠延長術(shù)(crown lengthening)的影響Pontoriero 等 (2001)對(duì) 80 例不同牙齦生物型的患者采用牙冠延長術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣術(shù)進(jìn)行治療時(shí)， 發(fā)現(xiàn)術(shù)后 12 個(gè)月薄型牙齦組在齦乳頭處平均冠向生長 2． 8 mm， 頰舌側(cè)牙齦平均冠向生長2． 6 mm， 顯著低于厚型牙齦組的 3． 1 mm 和3． 6 mm(P ＜0． 05)。提示:薄型牙齦組的牙冠延長術(shù)效果較厚型牙齦組為佳。
2． 2 對(duì)游離齦瓣手術(shù)(free gingival grafts)的影響游離齦瓣手術(shù)是由 Bjorn(1963)提出的一種預(yù)后較為可靠的膜齦手術(shù)， 可以靈活地應(yīng)用于個(gè)別牙齒或者一組牙齒。但取瓣成功率常受供瓣區(qū)牙齦生物型的影響， 故多取自上顎前皺褶遠(yuǎn)中的前磨牙至第一磨牙的腭側(cè)角化牙齦， 而避開存在黏膜皺褶的尖牙區(qū)。然而， 近年來 Song 等(2008)研究發(fā)現(xiàn)， 位于上頜第一磨牙腭側(cè)距齦緣 2 ～ 5 mm 的常用取瓣區(qū)處牙齦較薄， 可提供的瓣厚度有限;而上頜尖牙區(qū)和前磨牙區(qū)則能提供厚度理想的游離齦瓣， 特別是尖牙區(qū)較第一磨牙區(qū)更易提供厚度理想的齦瓣。
2． 3 對(duì)種植牙及其美學(xué)的影響
有研究發(fā)現(xiàn):單個(gè)種植體周圍牙齦比對(duì)側(cè)同名天然牙的牙齦薄， 且常產(chǎn)生一定的退縮(種植體周角化齦寬度平均為 3． 9 mm， 而天然牙周角化齦寬度則為 4． 6 mm， 同時(shí)種植體周圍齦緣相對(duì)于天然牙齦緣退縮 1． 1 mm)， 從而影響其美觀。Romeo等(2008)對(duì)種植 1 年的即刻種植體進(jìn)行牙齦生物型觀察時(shí)， 以牙周探針伸入齦溝能看見探針輪廓者定為薄型， 不能看清探針的輪廓者定為厚型， 結(jié)果發(fā)現(xiàn):厚型牙齦組中有84% 存在完整的齦乳頭，而薄型牙齦組中僅有 42%。Zigdon 等(2008)對(duì) 63 個(gè)種植體的研究中發(fā)現(xiàn):牙齦厚度 ＜1 mm 處的牙齦退縮約 0． 9 mm， 顯著大于牙齦厚度 ＞1 mm處的牙齦退縮幅度(0． 274 mm);提示薄型牙齦存在更多影響美學(xué)的問題， 但厚型牙齦處牙周袋較薄型牙齦為深， 探診出血比例也較薄型者高。
2． 4 對(duì)引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regenera-tion)的影響有學(xué)者在研究引導(dǎo)組織再生術(shù)治療牙齦退縮中牙齦厚度對(duì)牙根覆蓋的影響時(shí)， 發(fā)現(xiàn)薄型牙齦組只有平均 26． 7% 的根面達(dá)到了覆蓋， 遠(yuǎn)低于厚型牙齦的 95%。而 Huang 等(2005)通過引導(dǎo)組織再生術(shù)進(jìn)行根分叉病變的治療時(shí)發(fā)現(xiàn)， 達(dá)到根面完全覆蓋處的牙齦厚度均值為 1． 2 mm， 顯著大于未能達(dá)到根面完全覆蓋處的牙齦厚度均值(1 mm)。Huang 等(2006)認(rèn)為， 由于 GTR 術(shù)后屏障膜的作用， 牙周膜和骨缺損區(qū)齦瓣的血供受到影響， 若連接區(qū)組織越寬越厚， 則瓣膜的成活率越高， 術(shù)后牙齦退縮也越少， 多數(shù)研究結(jié)果顯示:牙齦厚度對(duì)于根面覆蓋、 牙周組織的再附著均呈正相關(guān)。由于牙齦厚度對(duì)血供的影響， 進(jìn)行引導(dǎo)組織再生術(shù)以及其他根面覆蓋手術(shù)時(shí)， 術(shù)區(qū)牙齦厚度越大， 手術(shù)的療效和預(yù)后較好。
3 牙齦厚度的測(cè)量方法
由于牙齦生物型對(duì)諸多口腔治療都有或多或少的影響， 因此， 在治療前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估不僅可增加治療的成功率并能事先進(jìn)行預(yù)后的判斷。
近年來， 關(guān)于牙齦生物型的測(cè)量和評(píng)估越來越受到臨床醫(yī)生的重視。
3． 1 穿刺測(cè)量法(bone sounding or transgingivalprobing)穿刺測(cè)量法是一種最為傳統(tǒng)的牙齦測(cè)量方法，在局麻下通過 unc －15 探針或擴(kuò)大銼等器械垂直于骨面探入牙齦并取得測(cè)量值(圖 4)。此法簡(jiǎn)單易學(xué)， 但因?yàn)閯?chuàng)傷較大、 會(huì)產(chǎn)生較多的不適而不易為患者所接受;而且有時(shí)不易區(qū)分骨表面與類似釉牙骨質(zhì)界的解剖結(jié)構(gòu) ［13 ］ ， 而常造成測(cè)量誤差 。
超聲儀器測(cè)量法是將 SDM 等超聲儀器的傳導(dǎo)器置放于濕潤的牙齦表面， 經(jīng) 2 ～ 3 s 后便能得出待測(cè)牙齦厚度 (圖 5)。本法快速， 準(zhǔn)確， 但費(fèi)用較為昂貴， 需要有較高的操作精確度， 而且有文獻(xiàn)報(bào)道 :用超聲儀器測(cè)量牙齦乳頭處時(shí)其精度較穿刺測(cè)量法差。
3． 3 觀測(cè)齦溝牙周探針透明度法(transparancy ofthe probing in the sulcus)Romeo 等 (2008)和 Kan 等(2003)提出一種區(qū)分牙齦薄厚的定性方法:將牙周探針探入齦溝中， 若可視及牙周探針的輪廓， 則為薄型牙齦， 若不可視及探針的輪廓， 則視為厚型牙齦(圖 6)。
Rouck 等 (2009)利用此方法對(duì) 100 名牙周健康的受試者進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn):本法區(qū)分的薄厚牙齦與薄厚牙齦生物型所反映的臨床特點(diǎn)基本一致， 且方法較為簡(jiǎn)便， 但偏于主觀， 且精確度也比定量檢測(cè)法差。
3． 4 X 線軟組織測(cè)定技術(shù)
Alpiste－Illueca(2004)介紹一種平行投照技術(shù)(parallels profile radiographs)測(cè)量前牙頰側(cè)軟組織， 原理簡(jiǎn)單， 器械普及， 但拍攝技巧要求較高， 且靶區(qū)域僅為前牙， 故使用時(shí)受到較大限制。
3． 5 錐束 CT(cone－beam computerized tomography，CBCT)CBCT 較傳統(tǒng)的螺旋 CT 有掃描范圍靈活， 圖像精度高， 掃描時(shí)間短， 輻射低等特點(diǎn)， 而且對(duì)軟組織也有 較 好 的 成 像 效 果 ， 故 Barriviera 等(2009)提出了利用 CBCT 來分析牙齦厚度的方法(圖 7)。Januario 等(2008)認(rèn)為， 與穿刺測(cè)量法相比 CBCT 具有創(chuàng)傷小， 測(cè)量腭側(cè)牙齦厚度較為方便等優(yōu)點(diǎn)， 但口腔內(nèi)有烤瓷冠、 金屬充填體會(huì)干擾成像。
3． 6 艾萬森測(cè)量?jī)x法(iwanson’ s gauge)
在外科手術(shù)翻瓣后， 可用艾萬森測(cè)量?jī)x(圖 8)夾住待測(cè)齦瓣進(jìn)行測(cè)量。此法精度較高， 但不易被患者接受。除此之外還有 Cad－cam 分析法、 X 片平片法、3D 激 光 掃 描 法、 攝 影 分 析 法 等， Ronay 等(2011)將幾種常用的牙齦厚度測(cè)量分析法進(jìn)行總結(jié)并分析后認(rèn)為: 每種方法都各有其優(yōu)勢(shì)(表 1)，臨床上可根據(jù)具體情況選用最合適的測(cè)量方法。
在牙周治療前評(píng)估牙齦厚度可以在一定程度上幫助醫(yī)生較為準(zhǔn)確的預(yù)判療效和預(yù)后。鑒于牙齦厚度的測(cè)量方法有多種， 醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選用測(cè)量方法。
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