牙齦無痛性腫塊，是何原因？

1．典型病例

患者，女性，67歲。因“左側下牙齦無痛性腫塊一月余”，經外院病理檢查：左側下后牙區牙齦瘤（圖1），后轉入我院口腔頜面外科后局麻下行“左下后牙區牙齦瘤切除術”，術后病理示：左下后牙區牙齦瘤（圖2）。

術后1個月再次復發，再次病理示：左下后牙區牙齦瘤。術后未予特殊治療，經二次術后5個月患者發現左頸部腫大淋巴結，后淋巴結進行性增大，外院行頸部增強CT：①左上頸部下頜角后方軟組織腫塊，考慮腫大淋巴結；②左下頜骨體部骨質缺損，下頜角旁多個稍大淋巴結。后穿刺頸部腫大淋巴結見惡性腫瘤細胞。經專家會診后示：梭形細胞癌（肉瘤樣癌），免疫組化（H112-9900）：AEl/AE3+，EMA+，a-SMA問質內見少量肌纖維母纖維（+），desmin（-），KPl組織細胞（+），h-CALD-，ALKl-。

全身PET-CT檢查示：左側下頜磨牙區及前磨牙區局灶性骨質破壞病伴軟組織腫脹，FDG攝取增高考慮為復發并累及左側下頜骨，左側頸深上間隙及頸根部多發淋巴結轉移（圖3）。因患者全身情況不佳，無手術指征，后轉入我院腫瘤科予以DP方案化療兩個療程，EAP方案及IE方案化療各一療程，后因患者口內腫塊及頸部淋巴結漸增大對化療藥物不敏感（圖4，圖5），全身出現惡病質表現，故予以姑息治療

2．討論

一般老年人口腔衛生情況不佳，結石及不良修復體的刺激極易造成牙齦瘤及牙齦鱗狀細胞癌的發生，通常按常見病種診治，對疾病不熟悉或不了解是對其缺乏足夠的警惕性成為誤診的主要原因。加之有些病情較為罕見，如文中提及的梭形細胞癌好發于腎臟、乳腺等，發生于牙齦鮮有報道，其病理及臨床特點為梭形細胞成分常構成腫瘤的大部分，有時只見梭形細胞，可被誤為真性腫瘤。是一種雙向性腫瘤，由原位或侵襲性的鱗狀細胞和惡性的梭形細胞構成，發生于口腔頜面部的梭形細胞癌，目前治療方法不確切，臨床需繼續探討。

已有文獻報道直腸癌、食道癌轉移至牙齦的病例，口腔科醫師首先發現口腔頜面部軟組織腫塊，牙齦是經典部位，進一步檢查可以找出腫瘤的原發部位，口腔轉移性腫瘤的組織學形態與原發瘤基本一致。

本文就有肝癌轉移的病例，所以在診斷局部疾病的同時，除考慮常規腫塊，也應詳細的體格及實驗室檢查，充分結合病史，避免漏診、誤診。另外，有學者提出口腔內腫物需警惕小涎腺癌，因為有些癌腫的侵襲性強，就有學者證實腺樣囊性癌是口腔頜面部常見的侵襲性很強的惡性腫瘤。

因小涎腺位于唇、頰、腭、舌及磨牙后區等處粘膜下，易誤診為常見的血管瘤、粘液囊腫、混合瘤、感染、潰瘍及牙齦瘤等，本文中上頜（小唾液腺）肌上皮癌的患者入院初診即為牙齦瘤，肌上皮癌是一種罕見的涎腺惡性腫瘤，對其臨床特點尚無統一的認識，有報道指出其臨床表現無特征性，其病理學特征與患者的轉歸無直接的聯系，致使診斷與治療產生了很多爭謝，這也是造成誤診的主要原因。

綜上所述，在臨床工作中，我們在高度懷疑老年人牙齦腫塊性質的同時，應盡早取得病理或細胞學依據，對可疑病例應反復對比閱片，行免疫組化進行判斷，避免經驗型診斷。特別是，當患者頸部有不明原因的腫大淋巴結時，或對于那些不愿意接受活檢及病理檢查的患者也可盡快行PET-CT檢查，也有學者提出同位素顯像在知道老年口腔鱗癌淋巴隱匿轉移中具有很好的臨床運用及診斷價值引。因此要做到早期確診、早期治療，以提高治愈率，爭取取得最佳療效，只有充分認識疾病，才能提高臨床的預判能力。

來源：中華老年口腔醫學雜志2015年11月第13卷第8期

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