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一、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)之“白線”

在我們口腔科給病人行牙齒樹(shù)脂修復(fù)時(shí)，讓我們頭疼的一個(gè)問(wèn)題就是，樹(shù)脂與牙體顏色匹配很好，牙體恢復(fù)形態(tài)、塑形也很好，偏偏在拋光時(shí)（或后）發(fā)現(xiàn)樹(shù)脂與牙體接觸邊緣出現(xiàn)一“白線”。白線的出現(xiàn)可引起繼發(fā)齲、修復(fù)基牙敏感（活髓牙）、修復(fù)體脫落、色素沉著……

按著以下的操作，在一定程度是可以預(yù)防白線的出現(xiàn)：

1、備洞前，進(jìn)行患牙以及前后鄰牙的各個(gè)牙體軸面的清潔，初步去除污垢，從而隔離污染。（潔牙機(jī)、粗拋刷清潔）

粗拋刷：

2、備洞時(shí)，洞邊緣的無(wú)基釉或薄壁弱尖沒(méi)有有效的去除。可以在備完洞后，沿著洞緣然后用紅標(biāo)或者黃標(biāo)車(chē)針沿著洞沿進(jìn)行拋光。（紅標(biāo)車(chē)針可以選擇火焰狀的FO-30F或者FO-22F、EX21F，再到對(duì)應(yīng)的黃標(biāo)車(chē)針，有條件的可再加硅膠拋光杯、或拋光擦進(jìn)行洞緣拋光）

Kerr 拋光系統(tǒng)

3、在涂粘結(jié)劑時(shí)，或許邊緣處的粘結(jié)劑殘留過(guò)多。在動(dòng)態(tài)涂粘結(jié)劑后，可以用小海棉輕輕擦除多余的粘結(jié)劑，再用氣槍溫和微吹。

4、“C因素”問(wèn)題，充填C因素高。即粘結(jié)面積/非粘結(jié)面積比值高的窩洞時(shí)，使用分層充填和分布固化方式可有效減少聚合收縮應(yīng)力，所以我們操作中應(yīng)盡量減少樹(shù)脂粘結(jié)面積，建議使用“分尖堆塑修復(fù)術(shù)”，保證堆塑的每層樹(shù)脂厚度不超過(guò)2mm，并且每次堆塑時(shí)接觸的牙面數(shù)達(dá)到最小，避免大塊樹(shù)脂、大接觸面積的充填。

5、光固化照射問(wèn)題，建議避免使用“快速模式”，即一直強(qiáng)光照射，建議使用“漸進(jìn)模式”，減少“C因素”而引起的樹(shù)脂聚合收縮因素。同時(shí)建議光固化導(dǎo)光頭與復(fù)合樹(shù)脂的距離在3mm以?xún)?nèi)時(shí)固化，照射距離遠(yuǎn)時(shí)需延長(zhǎng)照射時(shí)間。

Kerr 光固化機(jī)

6、在堆塑洞緣樹(shù)脂時(shí)，樹(shù)脂沒(méi)有被壓實(shí)緊貼牙體，樹(shù)脂與牙體間殘有微滲漏，所以堆塑洞緣樹(shù)脂時(shí)，充填器需輕輕側(cè)壓樹(shù)脂（可用貂毛筆或干凈的粘結(jié)劑棒輕掃樹(shù)脂。）

粘結(jié)劑棒：

貂毛筆：

（左邊是日進(jìn)的貂毛筆，右邊是技工的貂毛筆，個(gè)人覺(jué)得不管是性能還是價(jià)格都優(yōu)于日進(jìn)的）

7、后牙（或咬合面），樹(shù)脂堆塑過(guò)多，導(dǎo)致調(diào)合時(shí)去除過(guò)多的樹(shù)脂。建議在后牙（或咬合面）行樹(shù)脂修復(fù)前要分析咬合形態(tài)及與對(duì)合的關(guān)系，可避免出現(xiàn)以上問(wèn)題。

8、拋光問(wèn)題。按著一定拋光順序進(jìn)行拋光，順著修復(fù)體到牙體的方向進(jìn)行拋光。按廠家拋光系統(tǒng)的要求進(jìn)行拋光。

3M的拋光碟與Kerr的拋光系統(tǒng)：

kerr的黃金刷：

如出現(xiàn)了白線，可以選擇BR-40或BR-46號(hào)球鉆沿著白線，備一槽溝，不宜過(guò)大、過(guò)深。再用對(duì)應(yīng)的流體樹(shù)脂充填，固化即可。

二、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)之“樹(shù)脂沾器械帶出”

我們行樹(shù)脂修復(fù)過(guò)程中，有一種現(xiàn)象很煩，那就是在樹(shù)脂充填器上的樹(shù)脂在堆塑的過(guò)程，樹(shù)脂不是隨我們想要它緊貼在窩洞上，而是隨著器械（粘著器械）帶出，而我們一直在壓，樹(shù)脂還是隨著器械而戴出。就這樣的小小操作就足夠引起我們煩躁。我發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)細(xì)節(jié)在一定方面上可以減少這一現(xiàn)象。

1、器械問(wèn)題。一些市場(chǎng)上樹(shù)脂充填器，大部分是主成分是普通不銹鋼之類(lèi)，這類(lèi)充填器在一定方面上就會(huì)粘樹(shù)脂。而又部分進(jìn)口或稍好的國(guó)產(chǎn)充填器大部分都是鋁合金輕巧材質(zhì)，不粘連樹(shù)脂，有些更好那就是采用鋁鈦氮（ALTiN）涂層，它能確保工作端表面光滑而堅(jiān)硬，防止刮劃和粘附。

2、大部分材料商在我們推薦他的樹(shù)脂充填器器械時(shí)，都是說(shuō)不粘器械，好塑形。真的是這樣么？（同大部分同行交流這個(gè)問(wèn)題時(shí)，說(shuō)一樣都是用好的充填器，怎么還會(huì)粘？！）只是他們忽略了，除了要好的器械問(wèn)題外，還有其他因素影響。首先，是充填的窩洞必須確保是干燥，因?yàn)槲覀兌贾罉?shù)脂怕水，所以我們就必要提供相對(duì)干燥的窩洞環(huán)境，用橡皮章在一定方面上幫助了我們，對(duì)于棉花卷的隔濕，那就要注意更換棉花卷的次數(shù)了。充填器的工作端干燥那也是必須的，建議手套最好不要碰觸到充填器工作端（包括粘結(jié)劑都不能碰接觸到工作端），預(yù)防污染工作端,需干燥并干凈。其次，是器械中的“C”因素，不宜一次堆塑太多（太大的樹(shù)脂塊），要考慮樹(shù)脂與窩洞接觸面積。再次，是器械工作端的選擇，圓頭加壓充填器用于充填小的窩洞時(shí)，對(duì)材料進(jìn)行加壓，而平頭加壓充填器用于充填大面積缺損時(shí)，對(duì)材料進(jìn)行加壓，彈頭形加大充填器用于充填大的窩洞時(shí)，對(duì)材料進(jìn)行加壓，橡果形鄰接點(diǎn)充填器用于頜面形態(tài)修復(fù)。

3、器械的愛(ài)護(hù)。嚴(yán)格按廠家的要求進(jìn)行消毒，就比如黑色陽(yáng)極化氧化鋁表面充填器械不能和金屬器械放置在一個(gè)器械盒或者消毒包中，只為了防止陽(yáng)性氧化鋁表面磨損。消毒前簡(jiǎn)單擦拭器械，但不能將其暴露于pH值大于8的液體中，不能與含碘的液體接觸。若違反這些，將對(duì)器械的功能性大大打折扣。

還有，就是樹(shù)脂材料問(wèn)題，我們醫(yī)生操作的輕柔性等因素。

有些同行即使使用普通的充填器，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的出現(xiàn)依然可以避免，那只能說(shuō)只要我們每個(gè)細(xì)節(jié)都到位，靈活使用器械，問(wèn)題可能就不會(huì)出現(xiàn)。

對(duì)于器械，建議工作端每用一次，就緊接著進(jìn)行一次酒精棉擦拭。

除了以上因素，可能還有其他方面的影響。希望各位大俠指出，不斷完善。

各種充填器：

自己改裝的探針充填器：

三、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)之“敏感”

樹(shù)脂修復(fù)，一個(gè)很頭疼的問(wèn)題，就是修復(fù)后的“DH”，牙本質(zhì)過(guò)敏問(wèn)題。特別是在我們常見(jiàn)修復(fù)中的門(mén)牙樹(shù)脂直接修復(fù)、楔狀缺損。

經(jīng)常我們會(huì)聽(tīng)到或親自體驗(yàn)過(guò)，病人要求補(bǔ)牙，常以牙體有少許的敏感或無(wú)明顯的敏感單純的缺損主訴來(lái)要求補(bǔ)牙，經(jīng)過(guò)我們修復(fù)后，牙體變得更加敏感，引起緊張的醫(yī)患關(guān)系。

對(duì)于活髓牙的樹(shù)脂直接修復(fù)，雖說(shuō)粘結(jié)劑的進(jìn)步已不少，但引起敏感的并發(fā)癥還是不少的。而引起牙體的敏感問(wèn)題是一個(gè)綜合性問(wèn)題。以下以我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)分析如何去預(yù)防。

1、診斷問(wèn)題。要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)主訴牙的既往史、現(xiàn)病史，做出更確切的診斷，不要忽略其一,做到有所為,有所不為。比如本是中深齲中的可復(fù)性牙髓炎，需先進(jìn)行安撫后再充填，不宜一次性充填。需對(duì)癥下藥，不要抱有僥幸的心理。

2、備洞問(wèn)題。診斷已有確切，接下來(lái)備洞。盡使用新的車(chē)針，并大量手機(jī)冷切水，間歇性去腐。操作輕柔，近髓處腐質(zhì)盡量使用慢機(jī)或小挖匙，盡減少備洞時(shí)溫度對(duì)牙髓的刺激因素，同時(shí)對(duì)于洞邊緣的無(wú)基釉或薄壁弱尖要有效的去除，預(yù)防白線和樹(shù)脂的塌陷而引起微滲漏。

3、繼發(fā)齲問(wèn)題。腐質(zhì)，沒(méi)有去凈，建議使用齲顯式劑。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)引起關(guān)注。

齲顯式劑：

4、酸蝕問(wèn)題。在中深齲中，在粗糙的牙釉質(zhì)表面應(yīng)用磷酸酸蝕劑處理，而牙本質(zhì)不建議使用磷酸酸蝕劑處理，到時(shí)用第七代自酸蝕粘結(jié)劑涂擦即可。使用磷酸酸蝕劑處理牙釉質(zhì)時(shí)，也要嚴(yán)控時(shí)間，一般建議牙釉質(zhì)在15-20S左右，徹底沖洗牙齒表面，以免出現(xiàn)酸蝕劑殘留。（在中深齲，建議使用第七代自酸蝕粘結(jié)劑）

5、粘結(jié)問(wèn)題。牙釉質(zhì)酸蝕后一定要是干燥后白堊象，而牙本質(zhì)保持一定濕潤(rùn)。在這里介紹一下，如何確保牙釉質(zhì)時(shí)干燥同時(shí)牙本質(zhì)又有一定濕潤(rùn)，在經(jīng)過(guò)用水槍沖洗酸蝕劑后，這時(shí)牙釉質(zhì)牙本質(zhì)都是濕潤(rùn)狀態(tài)，這時(shí)用少許會(huì)吸水并是干燥的海綿放在洞低用鑷子或探針抵押住海綿，然后用氣槍以一定傾斜角度吹牙釉質(zhì)，不要對(duì)著牙本質(zhì)吹。洞低大部分水分又被海綿吸收，這時(shí)就可以確保牙釉質(zhì)時(shí)干燥同時(shí)牙本質(zhì)又有一定濕潤(rùn)。如果覺(jué)得洞底還是過(guò)濕潤(rùn)，可以再次更換海綿來(lái)涂擦。然后用小毛刷沾取第七代粘結(jié)劑在預(yù)備好的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)區(qū)域涂擦，一般需要?jiǎng)討B(tài)涂擦15-20s,之后靜置15S，厚度約50um。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，用氣槍輕吹，使溶劑（水，乙醇）揮發(fā)。過(guò)多的粘結(jié)劑一定要去除，以免影響樹(shù)脂固位和強(qiáng)度，可以可以用小海棉輕輕擦除多余的粘結(jié)劑，再用氣槍溫和吹，如果粘結(jié)劑材料在牙齒表面沒(méi)有流動(dòng)并且形成一層光滑的膜，那么代表整個(gè)操作過(guò)程是正確的，光固化20s后形成有效粘結(jié)層，窩洞表面氧仰層呈現(xiàn)出光澤表面。嚴(yán)格按粘結(jié)劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行臨床操作。（在V類(lèi)洞中，注意齦溝液污染術(shù)區(qū)問(wèn)題）

6、充填問(wèn)題，大塊、大接觸面積充填。在光固化粘結(jié)劑后，要用流體樹(shù)脂行稱(chēng)洞。嚴(yán)格控制流體樹(shù)脂的厚度，盡控制在0.5mm左右，需加厚，也只好是固化原流體樹(shù)脂后在加厚。分層充填，使用分層充填和分布固化方式可有效減少聚合收縮應(yīng)力，保證堆塑的每層樹(shù)脂厚度不超過(guò)2mm，并且每次堆塑時(shí)接觸的牙面數(shù)達(dá)到最小在一定程度上可以預(yù)防微滲漏。

7、光固化問(wèn)題。光固化照射問(wèn)題，個(gè)人建議避免使用“快速模式”，即一直強(qiáng)光照射，建議使用“漸進(jìn)模式”，如果光固化機(jī)沒(méi)有這個(gè)模式，可以采取照射距離，從遠(yuǎn)漸進(jìn)原則就行光照，盡減少“C因素”引起的樹(shù)脂聚合收縮因素。同時(shí)建議光固化導(dǎo)光頭與復(fù)合樹(shù)脂的距離在3mm以?xún)?nèi)時(shí)固化，照射距離遠(yuǎn)時(shí)需延長(zhǎng)照射時(shí)間。建議定期檢查光固化機(jī)的光敏度。（光固化機(jī)問(wèn)題：光射太強(qiáng)，溫度刺激牙髓和C因素問(wèn)題，而太弱，樹(shù)脂則固化不全，殘留有毒成分）

8、材料問(wèn)題，現(xiàn)基本可忽略。不同材料存在不同程度的刺激，包括粘結(jié)劑、流體樹(shù)脂和充填樹(shù)脂。

在充填后，出現(xiàn)敏感或咬合痛，主要是集中在樹(shù)脂出現(xiàn)微滲漏（C因素）、繼發(fā)齲（腐質(zhì)未去凈）、粘結(jié)涂擦程序（納米滲漏問(wèn)題）、洞趁的流體樹(shù)脂過(guò)厚（控制厚度）。

在這，再分析一下納米滲漏問(wèn)題。樹(shù)脂進(jìn)入牙本質(zhì)小管形成樹(shù)脂突并充滿(mǎn)管間的纖維網(wǎng)，形成了機(jī)械的固位，但如果樹(shù)脂滲入不完全，在脫礦的牙本質(zhì)出現(xiàn)未滲入?yún)^(qū)域則是術(shù)后敏感的主要原因，這種缺陷會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)封閉不良粘結(jié)界面的快速降解，繼發(fā)齲的產(chǎn)生，所以涂完粘結(jié)劑后不要馬上光照，要等候粘結(jié)劑的滲入，并給與微氣流吹，細(xì)微的加壓。而因?yàn)榧{米滲漏問(wèn)題出現(xiàn)咬合痛，必須去凈原充填材料，并做預(yù)防性擴(kuò)展0.1-1.3mm左右，再充填。

四、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)之“后牙咬合高度的控制”

以下解剖，均以正常標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)解析。

解剖，顧名思義，要解開(kāi)而去剖析它。這要求，我們首先必須認(rèn)識(shí)正常標(biāo)準(zhǔn)的解剖。就比如，一個(gè)16，你連這顆牙正常標(biāo)準(zhǔn)解剖是什么，你都不知道，我覺(jué)得很難去堆塑或者初步恢復(fù)它的解剖，斜脊是哪個(gè)尖與哪個(gè)尖相連？總共是幾個(gè)尖，窩溝走向是怎么樣？咬合接觸點(diǎn)與側(cè)方咬合區(qū)位置？只有這些我們必須要做到清晰，做到隨便可以畫(huà)出一個(gè)牙的初步大概的解剖。后牙建議，要熟悉16,14，,46,44的解剖，最起碼要知道它的窩溝走向、幾個(gè)牙尖脊，功能尖特性。

好，正常標(biāo)準(zhǔn)解剖記住了，來(lái)個(gè)細(xì)致的解剖。自己有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，當(dāng)你一個(gè)牙尖一個(gè)牙尖，堆塑時(shí)，無(wú)意間，好像就堆出牙體的窩溝出來(lái)。說(shuō)出了，什么問(wèn)題？窩溝是我們不能忽略的問(wèn)題，也是我最注重的問(wèn)題，個(gè)人覺(jué)得，窩溝決定牙尖的位置，從而決定牙尖的高度之一，而不是牙尖決定窩溝。窩溝的位置如果做到修復(fù)后與修復(fù)前基本一致那就是非常完美（但有時(shí)，是需要改變有些窩溝走向，為什么要改），我們都知道，在固定修復(fù)備牙中，一個(gè)要求就是基牙預(yù)備后也盡量恢復(fù)其大致解剖，為什么？就是讓它的窩溝的位置不要改變目的之一，那窩溝改變了會(huì)出現(xiàn)什么？可能出現(xiàn)高咬合，或者咬空，側(cè)方合干擾，活髓牙修復(fù)后一段時(shí)間內(nèi)患者感覺(jué)基牙少許酸痛或不適，或者部分修復(fù)體脫落（或繃瓷），嚴(yán)重點(diǎn)改變應(yīng)有應(yīng)力而牙齒爆裂，所以窩溝很重要，具體每個(gè)牙窩溝走向是怎么樣？牙尖怎么分布？詳看教科書(shū)而記住。

堆塑時(shí)，如果你覺(jué)得你牙體解剖很難控制，建議每次都是少量樹(shù)脂進(jìn)行堆塑。也許會(huì)有人問(wèn)，這樣一來(lái)你堆塑一個(gè)牙齒是多長(zhǎng)時(shí)間？一個(gè)鐘以上？我沒(méi)時(shí)間，其實(shí)時(shí)間是個(gè)借口，所以每一次都是做不好，我們都知道椅旁時(shí)間是我們牙醫(yī)生命線，但學(xué)習(xí)是需要時(shí)間。確實(shí)，為什么要這么長(zhǎng)時(shí)間？為什么大師們那么快？只因我們還不熟練，所以要在過(guò)程中總結(jié)與摸索，但我們熟練后也許會(huì)快些了。

一個(gè)控制或避免后牙堆塑出現(xiàn)高咬合方法之一，參考邊緣嵴，靠近原則（前提周邊存在邊緣嵴或許僅失去少許邊緣嵴）。還是分尖堆塑，就比如堆一個(gè)46近頰脊，堆塑這個(gè)牙尖脊時(shí)的高度，必須參考靠近46近頰脊的邊緣高度來(lái)堆塑，所堆塑的脊的高度必須比46近頰脊的邊緣低，這個(gè)低，不是直線的很低，而是一個(gè)沿著順著46近頰脊的邊緣高度逐向合中下低，為什么？這個(gè)特點(diǎn)，可以看看標(biāo)準(zhǔn)牙模型。

來(lái)一個(gè)順序：比如 46 I類(lèi)洞。

診斷、X片忽略，清潔患牙及鄰牙，對(duì)頜牙。

觀察對(duì)頜牙是否存在不利因素并調(diào)改（過(guò)尖，過(guò)銳牙尖脊等）醫(yī)囑患者做正中咬合和側(cè)方咬合并側(cè)方觀察（不放咬合紙），初步了解患者咬合關(guān)系以及患牙與對(duì)頜牙的咬合空間。

記住患者現(xiàn)有的窩溝大概走向及牙尖脊的高度，也可以用手機(jī)或單反或內(nèi)窺鏡拍下，個(gè)人推薦記憶。一邊思考，這牙與所記的正常標(biāo)準(zhǔn)牙的解剖（窩溝走向及位置，牙尖數(shù)目及形態(tài)，高度規(guī)律）是否大致一致？如有偏差，差在哪？所以我們記住偏差點(diǎn)就可以了。所以熟悉的正常標(biāo)準(zhǔn)牙的解剖很重要，也是基礎(chǔ)。

咬合紙，囑患者做正中咬合和側(cè)方咬合并記錄咬合接觸點(diǎn)與接觸區(qū)，也可以用手機(jī)或單反或內(nèi)窺鏡拍下，個(gè)人推薦記憶。

常規(guī)去腐。備洞

酸式，粘結(jié)劑，流體襯底。然后按你之前所記住窩溝走向及位置堆塑。分尖堆塑。洞深分尖分層堆塑，堆塑最后一層樹(shù)脂牙尖脊的形態(tài)高度時(shí)按你之前所記住的，如何避免或發(fā)現(xiàn)堆高參考就近邊緣嵴高度以及你之前所觀察與對(duì)頜牙的咬合關(guān)系和咬合紙所記住的咬合高點(diǎn)。

對(duì)于后牙合面樹(shù)脂的堆塑，我們還要考慮一個(gè)問(wèn)題就是，洞深度。我們?cè)诙蜒辣举|(zhì)樹(shù)脂時(shí)要充分考慮并且要留有空間給牙釉質(zhì)樹(shù)脂。所以堆塑時(shí)，不要一味的堆塑，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不是很深厚的，建議樹(shù)脂少量多次充填。在行樹(shù)脂充填前，應(yīng)該考慮好牙本質(zhì)樹(shù)脂應(yīng)充填到哪個(gè)高度。這樣基本能恢復(fù)到原牙的解剖的大概形態(tài)又可以控制咬合高度。

窩溝很重要，正常牙標(biāo)準(zhǔn)解剖也很重要。只有我們清楚了解這些特征我們才能恢復(fù)的更好，當(dāng)然在臨床上遇到的并非都是那么典型，但我們可以參考。同時(shí)我們可以參考對(duì)鄰牙或?qū)呇牢谎例X的解剖特征。在考慮仿生修復(fù)時(shí)，還要考慮患者的年齡、全口牙齒特征，飲食特點(diǎn)，包括磨耗度、磨光度（例如老人家）這樣恢復(fù)得更好更逼真更貼合病人。個(gè)人推薦，盡量不要隨意改變?cè)赖母C溝走向。（有時(shí)候也需要做少許窩溝改變，比如食物嵌塞引起的二類(lèi)洞或需改善鄰接關(guān)系，如何改？但并不是所有食物嵌塞引起的二類(lèi)洞都要修改，又一大堆文字，在這不說(shuō)了。）

總而言之，對(duì)于控制后牙咬合高度是個(gè)綜合問(wèn)題，需要我們注意每一步，每一細(xì)節(jié)。（熟悉正常解剖、觀察、靠近原則）

對(duì)于前牙前牙的導(dǎo)板（或復(fù)板）4類(lèi)洞或6類(lèi)洞，個(gè)人覺(jué)得在石膏模型上恢復(fù)前牙舌側(cè)時(shí)，應(yīng)同時(shí)也取對(duì)合模型，用來(lái)分析咬合，避免在石膏模型上恢復(fù)舌側(cè)時(shí)出現(xiàn)高咬合，雖然這影響不是很大，但我們臨床操作時(shí)間有限，并且避免大磨除舌側(cè)的樹(shù)脂，應(yīng)在模型上堆塑牙齒形態(tài)時(shí)要考慮到對(duì)頜牙的咬合關(guān)系。

在這里分享一下個(gè)人小經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)你沒(méi)有橡皮章，用棉花隔濕時(shí)，比如進(jìn)行一個(gè)46充填，不僅46以及前后、頰舌側(cè)需放棉花，也不要忘記在對(duì)頜16 17位置放塊棉花哦。沒(méi)試過(guò)的，試過(guò)之后你就發(fā)現(xiàn)為什么了。

標(biāo)準(zhǔn)解剖圖：