申請受理號
申請日期:__ 年_ 月 _ 日
注：1、電視、廣播廣告先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。
2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。
3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。
4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。 5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。 6、表格內(nèi)容要求打印，除法定代表人簽字處外，其他內(nèi)容手寫無效。
2 ，填表說明
（一）《醫(yī)療廣告審查申請表》
1、申請表中醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、發(fā)證衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號、法人代表人（負(fù)責(zé)人）、地址、所有制形式、機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)等內(nèi)容的填寫應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本載明的內(nèi)容一致。其中法人（負(fù)責(zé)人）不是一個人的，兩個人名及身份證號碼都要填寫；地址詳細(xì)到地級市地名，如：開發(fā)區(qū)*****，填寫**市開發(fā)區(qū)*****；床位數(shù)不填寫牙椅及觀察床數(shù)；診療科目詳細(xì)到二級科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫，可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號，衛(wèi)生部關(guān)于修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》部分科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]174號）等文件。
2、校驗有效期起始日期應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本校驗時間一致，終止日期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別填寫，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]57號）規(guī)定，校驗有效期分一年和三年兩種。
3、接診時間：填寫具體接診時間，如**點到**點或24小時。
4、發(fā)布媒體類別：在擬發(fā)布的媒體前面的空格內(nèi)劃勾。
5、廣告時長：影視時長和廣播時長應(yīng)分別填寫，如有多個影視樣件或廣播樣件，也應(yīng)分別填寫相應(yīng)時長。
6、申請受理號、申請日期由審查人員填寫。
7、授權(quán)委托書法人代表簽名要求使用藍(lán)黑色或黑色墨水手簽，蓋章或打印無效。 （二）《醫(yī)療廣告成品樣件表》
(1)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或其副本載明的內(nèi)容一致。
(2)、擬發(fā)布媒體種類：在擬發(fā)布媒體前面的空格內(nèi)劃勾。
(3)、廣告成品樣件粘貼處：必須黏貼不可直接打印；多個樣件不可重疊粘貼，加蓋騎縫章；每個樣件均須注明擬發(fā)布媒體類別，如同一媒體有多個樣件，應(yīng)注明××樣件1、××樣件
2，依次類推。
(1)申請受理號、申請日期由審查人員填寫。
（三）醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容
1、醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容僅限于以下項目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、接診時間、聯(lián)系電話，其中前6項應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本載明的內(nèi)容及《醫(yī)療廣告審查申請表》內(nèi)容一致，診療科目詳細(xì)到二級科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫。
2、所有樣件都應(yīng)注明醫(yī)療廣告審批文號所在的位置，如在樣件顯著位置注明“濟(jì)醫(yī)廣審字（）第××號”或“濟(jì)中醫(yī)廣審字（）第××號”字樣，影視樣件注明“濟(jì)醫(yī)廣審字（）第××號（在屏幕右上角）”或“濟(jì)中醫(yī)廣審字（）第××號（在屏幕右上角）”，字體大小應(yīng)是大于廣告內(nèi)容的最小字體。
3、影視樣件應(yīng)詳細(xì)注明背景畫面、字幕、配音、背景音樂、時長等相關(guān)內(nèi)容，背景音樂需注明所用音樂曲名。
4、廣告樣件中不得出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)容相關(guān)畫面，如醫(yī)院背景、候診室、儀器設(shè)備、醫(yī)生、護(hù)士及其他人物形象；不得出現(xiàn)英文、拼音或其他語言文字，不得出現(xiàn)“乘車路線”；不得出現(xiàn)“健康熱線、康復(fù)熱線”等字樣。
注：所提交資料應(yīng)逐頁加蓋申請單位公章，一律用A4紙打印（復(fù)印），表格內(nèi)容中文不得小于宋體五號字；樣件內(nèi)容中文不得小于宋體五號字，英文不得小于10號字；法人或負(fù)責(zé)人簽字必須用黑色或藍(lán)黑色墨水。《醫(yī)療廣告審查證明》的有效期為 1年。到期后仍需繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告的，應(yīng)當(dāng)重新按程序提出審查申請，審查合格后方可繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告。
