根管治療是牙髓病、根尖周病首選的治療方法，其基本步驟包括開髓、根管預備、根管消毒和根管充填，核心是感染控制。對于根管治療的一些細節問題，不同專家有不同的理解和看法。四川大學華西口腔醫院牙體牙髓科黃定明教授認為影響根管治療成功的關鍵步驟首先是根管預備，然后是根管充填。我們將分兩期推送，今天先來看看牙髓病、根尖周病治療技術核心之根管預備。
牙髓病、根尖周病
牙髓病、根尖周病是口腔門診常見病，其實質是細菌感染性疾病。感染性疾病的治療原則包括清除感染源、促進病變組織愈合同時預防再感染。相應的，對于牙髓病、根尖周病，其治療原則包括：徹底清除根管內感染、促進根尖周病變組織愈合、嚴密封閉根管系統，預防和阻斷根管系統的再感染。目前，根管治療術是牙髓病、根尖周病首選的治療方法。
根管治療術
根管治療術的成功率
一般來說，非感染根管的治療成功率較感染根管更高。多個流行病學調查顯示，初次治療時，如果根管充填前細菌培養陽性，成功率只有70%~80%，而細菌培養陰性的根管，成功率可以達到90%左右。對于再治療，如果根管充填前細菌培養陰性，成功率可以達到80%左右，比初次治療成功率小；而如果細菌培養陽性，則再治療成功率只有20%~30%。有研究報道，對于非感染根管的治療，術后追蹤2年，有效率達到90%以上，而感染根管則有效率只有70%。由此可以看出，根管治療中，感染的控制對治療的成功起著決定性的作用，是影響根管治療效果的關鍵性因素。
影響根管治療成功的關鍵步驟
根管治療術的基本步驟包括入路的建立——開髓、根管預備、根管消毒以及根管充填。影響根管治療成功的關鍵步驟首先是根管預備，對根管系統進行成形和清潔，清除其中的感染源。然后是根管充填，嚴密封閉根管是維持療效的關鍵。
根管治療術的挑戰
根管系統解剖形態的多樣性
根管系統解剖包括主根管、側枝根管、根管峽部、根管分歧等結構（圖1），不同個體、同一個體不同牙齒、同一牙齒的不同根管，其根管解剖存在差異性。因此，根管系統解剖的復雜性、多樣性使臨床上通過基本的根管預備、根管沖洗、根管消毒以及根管充填達到完美療效有一定的挑戰。
圖3 根管化學除菌操作流程
（“牙髓病根尖周病治療技術核心之根管充填”將于明日推送，敬請關注！）
圖1 根管解剖形態示意圖
根管微生物感染的復雜性
任何定植于口腔環境中的微生物都有可能定植于根管系統。而口腔內定植的微生物達1000多種，成功分離培養的有300多種，這幾百上千種微生物都有可能進入根管系統。因此，如何將定植在根管內的多種多樣的微生物徹底清除，是對臨床醫師的一大挑戰。
管感染的細菌多種多樣，沒有特定的感染微生物，不能像一些特殊的微生物感染（如結核）一樣進行特異性感染控制，因此，在選擇抗菌藥物時應選擇廣譜殺菌劑。
細菌既可以懸浮狀態游離于根管系統，也可以粘附在根管壁表面，形成細菌生物膜（Biofilm）。根管內游離態的微生物可以通過簡單的沖洗清除，而粘附在根管壁表面的細菌生物膜，周圍被致密的細胞外基質所包繞，根管沖洗液中的殺菌成分無法穿透胞外基質殺滅其內的微生物，只能通過機械性的預備才能有效清除。
因此，在根管預備時，應將感染根管壁表面均勻切削一層，以清除所有微生物。此外，根管感染微生物不僅在主根管壁，還定植于側枝根管及根管的根尖分歧（圖2）。根管內的細菌是無孔不入的，除了定植于根管系統，還會侵入牙本質小管。不同的微生物進入牙本質小管的量和深度不一樣，有文獻報道，細菌進入牙本質小管內的最大深度可達到300 μm。意味著根管預備時需要增大根管銼的號數才能將感染牙本質壁切削下來。
圖2 細菌在根尖側副根管內定植形成生物膜
AC:側副根管；BF：細菌生物膜；AP：根尖周組織；D:牙本質
（來自：Nair P.N.R. International Endodontic Journal. 2006）
根管預備清創的局限性
機械預備效果 傳統不銹鋼K銼采用逐步后退法進行根管預備后，根管的根尖段、根中和根頸3個部位仍殘存大量感染牙髓組織,未去除感染根管壁表面積達65%。
因此，建議醫師在臨床上盡量選擇鎳鈦銼，相對于傳統不銹鋼K銼，其錐度更大，切削效率更高，其柔韌性更好，有利于順著彎曲根管的走向，減少彎曲根管預備后的偏移,清潔效果更佳。
文獻報道，通過鎳鈦銼單純的機械預備后，根管內檢測到的微生物數量下降100倍，但仍然達不到完全清除根管系統內微生物的目的。根尖孔與根尖周組織直接相連，如果根尖孔三角區的感染微生物沒有清除干凈，那么殘存的微生物將利用根尖周組織的組織滲出液和營養進行增殖，細菌及其代謝產物、毒素將源源不斷地進入根尖周組織。
因此，對于解剖結構特異的根尖孔三角區域，微生物一旦定植，要想徹底清除該部位的感染，目前采取非手術的根管治療方法還無法實現。
化學預備效果 次氯酸鈉的消毒作用比生理鹽水強10倍，但即使采用鎳鈦銼切削預備，并且用次氯酸鈉進行沖洗、化學預備，最終根管內殘存的微生物的量仍達到10到100 CFU。
因為次氯酸鈉溶液對于根管壁表面玷污層中的礦物質沒有溶解作用。
玷污層是由切削下來的牙本質碎屑、細菌和根管內液體和唾液共同組成的一種無結構的有機物，當其覆蓋于牙本質小管、根管壁表面時，會封閉牙本質小管口，導致化學預備、消毒時，無法殺滅牙本質小管內的微生物。而牙本質小管內殘存微生物產生的蛋白酶和其他的成分可以分解根管壁的牙本質碎屑，使微生物重返根管系統，從而形成感染源。
如何減少根管偏移
在預備過程中，根管偏移常出現在彎曲根管的根尖段，根管彎曲的外側壁過度切削而內側壁切削不足甚至未切削，彎曲根管內側壁感染未去除而導致感染控制失敗。為了減少根管偏移的產生，臨床上主要采取以下幾個措施：
使用鎳鈦銼進行預備。
采用冠根向技術（crown down）完成根管上段的充分敞開。
在選擇主尖銼時，遵循大號、小錐度的原則。因為大號、大錐度的鎳鈦器械，硬度更大、柔韌性更小、回彈力更大，預備時會增加根管的偏移。
選用經過熱加工處理的鎳鈦銼。這類銼的柔韌性更好，更能順應根管的彎曲走向，減少根管預備產生的偏移。
根管峽部殘存感染的影響及去除
根管峽部殘存感染的影響
根管峽部殘存的感染可能會造成根管治療失敗。橫切面形態不像器械一樣都呈正圓形，還有呈有峽部的橢圓形或其他不規則形態。使用圓形的器械切削不規則的根管，很難達到完美的效果，根管中不規則的部位將堆積大量的牙本質碎屑和感染微生物，使感染控制不完全，影響療效。
超聲去除根管峽部感染物
單純使用次氯酸鈉沖洗根管峽部的感染，清潔效果較差，但如果結合超聲將大大提升清潔效果，并且可以暴露牙本質小管，使充填材料進入牙本質小管內。
根管化學除菌的操作規程
在對根管進行化學除菌時，其操作步驟應為：首先，在根管預備器械交換之間應用大量的次氯酸鈉沖洗，預備到主尖銼后使用次氯酸鈉+超聲沖洗30~60秒，接著用乙二胺四乙酸（EDTA）+超聲沖洗10~30秒；隨后，對于非感染根管，可以直接充填；而對于感染根管，可以用2%氯己定浸泡根管1~3分鐘，最后氫氧化鈣/氫氧化鈣 +氯己定根管封藥1~2周（圖3）。
專家簡介
黃定明，口腔醫學博士，教授、主任醫師、博士生導師。多次赴國內外交流研究和學習顯微根管治療技術、顯微根尖外科手術以及牙髓根尖周疾病診治的現代理論。現任四川大學華西口腔醫院國家臨床重點專科牙體牙髓科主任，兼任中華口腔醫學會牙體牙髓專業委員會委員、四川省口腔醫學會牙體牙髓專業委員會主任委員。臨床專長：牙體牙髓疾病現代診治技術、疑難病例的診治和處理。
主要從事口腔微生物致病機制及宿主細胞對口腔致病菌識別及防御機制研究、牙髓病、根尖周病病因及其現代診治技術的基礎和臨床研究。負責國家自然科學基金、四川省科委基金等項目10項。現為國內外多家口腔知名雜志編委。已發表論文100余篇，以第一或通訊作者發表 SCI收錄論文30篇，參編專著10余部。
laiyuan :原創 中國醫學論壇報今日口腔
