大部分口腔醫(yī)生一看到髓室底穿通的，就主張拔牙。拔牙當(dāng)然是解決疼痛的最好辦法。就像頭疼了把頭砍掉頭當(dāng)然不會再痛一樣的道理。
嚴(yán)重的底穿拔除并無異議。但對于那些小的穿髓孔，尤其是那些意外穿髓的，只要條件許可，我覺得還是可以補(bǔ)救的。能夠讓患者再用上三五年或是更長的時間，不是更好嗎？應(yīng)口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)同校師hahahui的提問，特發(fā)此貼與此。與同道分享。
最好不要是自己惹的底穿！
造成底穿的原因：多半是操作者不清楚髓腔解剖形態(tài)，粗心大意所致。在揭髓頂?shù)臅r候就把人家搞底穿的。還有，對于那些根管口有髓石的，或根管有鈣化的（關(guān)于根管的鈣化，多半是在根管口根上三分之一。）可能在找根管不到的時候亂磨一氣。弄出這種意外——這涉及到如何找根管口的問題。有人在口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)論壇里已作了詳盡的分析。的確是那么回事。多去看了這些文章對自己的技術(shù)會提高很大的。還有一點(diǎn)，就是患牙齲壞太重了，自然“爛穿”的。我們用一個小挖匙，就可以在他的牙齒底部挖出一個大洞來。那是沒招了。
最好不要是自己把人家弄得底穿！手勢要輕柔。牙科醫(yī)生從事的是個極細(xì)致的行業(yè)。其實(shí)講究的是心靈手巧的。對髓腔形態(tài)要嚴(yán)格掌握。這就要求我們在不斷的操練中對每一個牙齒的髓腔形態(tài)做到胸有成竹。用球鉆提拉式揭髓室頂。如果發(fā)現(xiàn)根管不好找，及時的拍張片看看。讓醫(yī)生做到有的放矢。只要術(shù)者注意了這點(diǎn)，一般來說是不會出現(xiàn)這種“惡劣”情況的。
如果真是自己弄底穿了。一發(fā)現(xiàn)，就趕緊把底穿處常規(guī)補(bǔ)起來，效果多半很理想勞永逸的——對于小的底穿孔來說，新鮮的創(chuàng)口基本上不存在什么感染，越早補(bǔ)上效果會越好。如果沒有注意，而對髓腔封了藥，可能會惹麻煩了。因?yàn)楸赝吹摹?
對于陳舊性底穿。就要格外的注意。如果牙髓還有活力——有的醫(yī)生可能一時疏忽，沒仔細(xì)檢查就封了失活劑。那樣麻煩就大了。很可能導(dǎo)致失活劑外漏致牙槽骨壞死。（尤其是你封了三氧化二砷之后，）。那樣保牙可能無望。封得越久越危險。這種情況主張拔除！！！拖得越久了越會惹是生非！！！！（所以建議醫(yī)生失活的時候少用砷劑。最好用三聚甲醛。我們科室同事在去新加坡學(xué)習(xí)之后，對我影響很大。我也搞不明白，他們那里為什么做根管只要一次或兩次。很少三次的。基本上不用失活劑了。直接局麻拔髓擴(kuò)根封藥，下次就根充。我現(xiàn)在也在努力這樣做。只要局麻效果還行，第一次我就拔髓擴(kuò)根。第二次就根充備牙了。感覺效果也是不錯的。偶有幾個會痛一點(diǎn)點(diǎn)，用點(diǎn)消炎藥或是開放一兩天，基本上就沒事了。）
一見到底穿，馬上就應(yīng)該告之患者，讓患者有知情權(quán)。告之治療的艱巨性，讓他們有個心理準(zhǔn)備。也讓你有時間觀察和揣摩患者的思想和性格。是拔是保在這個時候基本上可以做出決定。當(dāng)然前提條件是自己還有一點(diǎn)把握。如果底穿范圍太大，則想都不要想了。還是拔了省事。但最好先跟患者講明白。最好讓其回家考慮一下再來。而不要出現(xiàn)因醫(yī)患沒有溝通好的前提下，做出讓患者事后埋怨你的方案。總之，一切的目的，就是讓患者認(rèn)可你，并相信你，也配合你。
關(guān)于底穿的治療
治療底穿是有風(fēng)險的，也可能會失敗的。這就是為什么大部分醫(yī)者一見到底穿就叫患者拔牙的原因。如果患者極力想保住牙齒，并信任你，也有意讓你嘗試的話————我覺得可考慮給他試試：
第一，詳盡獲及患者的主述、現(xiàn)病史，還有以前治療的情況！你所掌握的信息越多，對自己的診斷和治療計(jì)劃有著極大的意義。
第二，插針拍片。根管內(nèi)，底穿孔都插上擴(kuò)大針。看底穿嚴(yán)不嚴(yán)重。看底穿處有沒有明顯陰影。如果骨質(zhì)破壞過大，可能保牙無望。還是拔除好些。
第三，一定要好好尋找好根管口。分清楚哪個是底穿點(diǎn)哪個是根管口。這樣才可防止“擴(kuò)錯了根”，把底穿當(dāng)根管擴(kuò)了。（不過，對于一個經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔醫(yī)生而言，手感馬上就應(yīng)體會。擴(kuò)大針插在根管里和插在底穿孔里是不一樣的。）更重要的是，防止下一步把根管當(dāng)?shù)状┛籽a(bǔ)上了。
第四，反復(fù)的沖洗。對根管和底穿處都要。只要沒了叩痛，就應(yīng)該及早把底穿點(diǎn)補(bǔ)好。再好好探查根管擴(kuò)擴(kuò)根。試圖通過通暢的根管來建立完善的引流通道！！！（張師弟說底穿孔還有炎性滲出液甚至膿液滲出。試一試放碘仿進(jìn)去，上置“碘仿+碘甘油棉球”。引流幾天后如好轉(zhuǎn)，還是可以補(bǔ)。通過良好的根管系統(tǒng)來建立穿孔處炎癥的引流通道，也有可能好起來的。）
第五，補(bǔ)好了底穿點(diǎn)后，最好是再引流些日子觀察觀察（一周左右。）怕又會痛起來。因?yàn)橐幌伦由倭艘粋€引流通道了，里面如果還有炎癥，自然又會滲出。一旦有了滲出，不通則痛了。）主張隔兩三天就讓他來換換藥。可以不收錢的。這樣讓患者感覺你的服務(wù)不錯啊。
第六，三無時再封藥（所謂三無，指的是“無明顯叩痛，無明顯滲出，無明顯異味”）。最好用Ca(OH)2，或自己調(diào)配“甲硝唑粉+碘仿+地米液”，或者是“碘仿+碘甘油”或者用“地米粉＋甲硝唑液”導(dǎo)入根管，特別麻煩的最好封Vita-Pex。（如果簡單的，則就用cp，還可以用木榴油。）看個人習(xí)慣。
第七，封藥時間適當(dāng)延長（我指的是導(dǎo)入根管內(nèi)的糊劑類），密切觀察有無異常變化。可考慮封藥2—3周。一周的封藥時間太短，對這種底穿的特殊情況極不保險。應(yīng)當(dāng)注意。
第八，最后的根充。有條件的話最好用進(jìn)口的碧蘭根充糊劑。糊劑一定要充足。你覺得根管好的話就充上牙膠尖。如果哪個根管不太理想，就這個根管干脆導(dǎo)入糊劑得了。（效果還行。不是還有四醫(yī)大學(xué)者提出的空管治療嗎？！不過碧蘭根充糊劑拍片不會顯影的。牙膠尖充得不到位立馬就顯出原形了。）當(dāng)然現(xiàn)在有更先進(jìn)的材料。譬如ＭＴＡ。可能多數(shù)人用不起。補(bǔ)好之后一定要告訴患者，可能會失敗！能用多久算多久！能用一年兩年就賺了一年兩年！自己千萬不要得意。就怕難以預(yù)測的“復(fù)發(fā)”。誰也不敢打包票的。
第九，看你補(bǔ)的情況。如果不能把握的話，最好不急著做全冠。如果本身齲損較大可以先做個塑料甲冠戴上去。記得稍做調(diào) ：煤盟娣貌⒐鄄臁８嫠卟∪巳綣再痛了，還是來拔掉！！！記得電話隨訪。最初一個月打一次。然后三個月。再半年，再一年。如果用了一年還好的話。基本上能保留兩三年的甚至三五年以上的。一個底穿的牙齒如果還給他保了三五年以上。你又這么好的為他服務(wù)了。他能不感激你嗎？
轉(zhuǎn)：DSD微笑設(shè)計(jì)
