牙-牙槽骨聯(lián)合移植修復(fù)牙列缺損的臨床應(yīng)用研究
來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年8月第34卷第4期
作者：陳志方1（通信作者）張薇2
作者單位：1.合肥市口腔醫(yī)院•安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院西區(qū)口腔頜面外科；2.正畸科，合肥?230601
[摘要] 目的 評(píng)價(jià)牙-牙槽骨聯(lián)合移植修復(fù)牙列缺損的臨床效果。方法 將45例牙列缺損患者根據(jù)牙移植手術(shù)方法不同分為2組：A組24例，采用改良的外科正牙手術(shù)方法，在供區(qū)移植牙周圍牙槽骨內(nèi)切取牙-牙槽骨的復(fù)合體，在受區(qū)預(yù)備相應(yīng)的洞型后，植入牙-牙槽骨復(fù)合體；B組21例，采用常規(guī)牙移植方法，取出移植牙，制備植牙窩，植入供牙。2組正畸固定4~6周，術(shù)后2~12周選擇性根管治療，定期隨訪觀察，對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 2組移植牙在牙冠色澤變化以及牙周膜影像等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在松動(dòng)度、牙根吸收、根管治療比率、牙槽骨吸收等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），A組療效優(yōu)于B組。結(jié)論 牙-牙槽骨移植克服了傳統(tǒng)牙移植的部分缺點(diǎn)，可作為牙列缺損的修復(fù)方法之一。
[關(guān)鍵詞] 牙移植；牙槽骨；外科正牙；牙列缺損
對(duì)于單個(gè)復(fù)雜的錯(cuò)位牙或阻生牙，臨床一般采用拔牙后常規(guī)修復(fù)、種植牙修復(fù)或正畸矯治等方法。拔牙后修復(fù)會(huì)引起牙槽骨缺損，種植費(fèi)用又過(guò)于昂貴，正畸矯治也費(fèi)時(shí)費(fèi)力，有時(shí)可能牽引失敗。為此有很多學(xué)者通過(guò)外科手術(shù)方法，將錯(cuò)位（或阻生）牙取出后，移植于缺牙區(qū)，這種方法不僅費(fèi)用較低，而且能快速修復(fù)牙列缺損[1-2]。但是，由于牙周組織結(jié)構(gòu)的特殊性，這種牙移植術(shù)后常有牙髓壞死、根吸收、牙松動(dòng)脫落等并發(fā)癥，具有不可預(yù)測(cè)性，因此不常被臨床推崇[3]。有鑒如此，筆者試圖改進(jìn)傳統(tǒng)牙移植的方法，通過(guò)改良的Biehlayr等外科正牙術(shù)方法[4-5]，采用單牙骨段截骨方式將移植牙-牙槽骨進(jìn)行聯(lián)合移植，重新排齊牙列。通過(guò)改變傳統(tǒng)移植牙根與牙槽骨的愈合方式，使之變成更為有利的骨與骨的愈合模式，以減少牙移植的并發(fā)癥，為那些需求迫切、又難以進(jìn)行牙種植和正畸矯治的牙列缺損患者，尋找一種更快捷、更經(jīng)濟(jì)有效的修復(fù)方法。
1 材料和方法
1.1 臨床資料
合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)口腔頜面外科在2011—2015年間收治45例牙列缺損患者，其中男性19例，女性26例，年齡13~47歲，平均28歲。供移植牙中，上頜25顆，下頜20顆，其中中切牙8顆，尖牙16顆，前磨牙6顆，磨牙15顆。移植牙中埋伏或阻生牙23顆，錯(cuò)位牙10顆，無(wú)對(duì)第三磨牙7顆，外傷或正畸牽引后骨粘連5顆。
病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）供牙為單個(gè)的自體恒牙，錯(cuò)位、（埋伏）阻生或異位，牙根較平直，無(wú)過(guò)度彎曲，融合根或牙根數(shù)少于3個(gè)；2）受區(qū)有足夠的間隙，或間隙不足小于2? mm，通過(guò)正畸擴(kuò)弓或鄰面片切可獲得足夠間隙；3）患者自愿放棄其他治療方式，堅(jiān)持牙移植修復(fù)，手術(shù)依從性好。
根據(jù)牙移植手術(shù)方法，將45例患者分為2組：A組24例，采用改良的外科正牙術(shù)方法，進(jìn)行牙-牙槽骨聯(lián)合移植；B組21例，采用常規(guī)牙移植方法。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝全景片或口腔頜面錐形束CT，根據(jù)需要取研究模型，分析供牙與受區(qū)情況，主要包括供牙手術(shù)完整取出的評(píng)估；供牙大小、形態(tài)、牙根數(shù)目、彎曲程度等，與受區(qū)吻合度的評(píng)估；移植牙愈后及鄰牙損傷的評(píng)估；以及受區(qū)骨量等。術(shù)前測(cè)量受區(qū)間隙近遠(yuǎn)中寬度大于等于供牙牙冠近遠(yuǎn)中寬度，否則，正畸擴(kuò)大間隙或術(shù)中鄰面片切減徑。牙槽骨缺損或骨量不足備人工骨粉（Bio-oss或倍骼生）。
1.3 手術(shù)步驟
A組：常規(guī)消毒，局部麻醉下，切開，翻瓣，去骨（對(duì)于完全埋伏的供牙，首先暴露埋伏牙冠），用超聲骨刀或微動(dòng)力骨刀沿牙根外側(cè)約2 mm以上截骨，根尖部分視手術(shù)條件盡可能延長(zhǎng)至5?mm以上，切取包含牙根在內(nèi)方塊狀的牙-牙槽骨的復(fù)合體，置于生理鹽水中備用。在受區(qū)根據(jù)已切取的牙-牙槽骨復(fù)合體外形，預(yù)備相應(yīng)大小的洞型，植入牙-牙槽骨復(fù)合體，修整外形與咬合調(diào)整，骨缺損處填入手術(shù)中保存的自體碎骨或人工骨粉，做滑行黏骨膜瓣縫合切口。
B組：常規(guī)消毒，局部麻醉下，切開，翻瓣，去骨，使供移植牙完整取出，在受植區(qū)根據(jù)供牙根外形，運(yùn)用骨鑿或渦輪鉆制備植牙窩，植入供牙后縫合切口。
牙移植術(shù)后，均采用正畸片段弓或正畸弓絲黏接固定4~6周，術(shù)后定期隨訪6個(gè)月以上，觀察移植牙愈合狀況及X線影像改變。在術(shù)后2~12周，根據(jù)牙周愈合狀況、牙冠色澤的變化、電活力測(cè)試與X線根尖區(qū)影像等綜合評(píng)估，酌情判斷是否進(jìn)行根管治療。
1.4 愈后評(píng)價(jià)
參考牙再植的評(píng)價(jià)方法[6]進(jìn)行愈后評(píng)價(jià)。成功：1）移植牙排入牙列，牙齦豐滿，黏膜無(wú)紅腫、壓痛及瘺管，叩（-）；2）移植牙能正常行使咀嚼功能，無(wú)自發(fā)痛及咀嚼不適；3）移植牙無(wú)松動(dòng)或松動(dòng)小于Ⅰ度，牙周袋小于等于2.0?mm；4）6個(gè)月以后X線顯示移植牙根與牙槽骨骨結(jié)合或類牙周膜影，根尖無(wú)病灶影，牙根無(wú)內(nèi)或外吸收影，牙根與牙槽骨吸收率不明顯。有效：移植牙周健康，移植牙松動(dòng)小于Ⅱ度，能行使部分咀嚼功能，6個(gè)月以后X線顯示移植牙根與牙槽骨高度吸收少于1/3。失?。阂浦惭栏庵苎谆虔浌芙?jīng)治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，移植牙松動(dòng)大于等于Ⅱ度，不能行使咀嚼功能，X線顯示牙周膜影顯著增寬，牙槽壞死或骨吸收大于1/3，牙根長(zhǎng)或牙根內(nèi)外吸收影像明顯等，臨床需拔除此牙。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS?19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。移植牙松動(dòng)度數(shù)據(jù)符合兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，牙冠變色、根管治療比率、X線影像檢查結(jié)果等評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)符合卡方檢驗(yàn)，兩組電活力的測(cè)量值符合兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。
2 結(jié)果
45例移植牙經(jīng)過(guò)手術(shù)異位移植、正畸固定4~6周后，逐漸獲得穩(wěn)固，并行使咀嚼功能。經(jīng)0.5~2年的隨訪觀察，34例移植牙均未出現(xiàn)牙根吸收、牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥，達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)；11例移植牙中存在松動(dòng)小于Ⅱ度、移植牙類牙周膜影增寬、牙槽骨楔形吸收、牙根吸收（但小于等于2.0?mm）等一項(xiàng)或幾項(xiàng)情況，能承擔(dān)部分咀嚼功能，達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。隨訪期內(nèi)未見失敗拔牙病例。
2組移植牙術(shù)后6個(gè)月的臨床和影像結(jié)果見表1和2。統(tǒng)計(jì)分析表明：1）A、B組的松動(dòng)度、根管治療比率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.021， P=0.025），而牙冠色澤變化、電活力測(cè)定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.225， P>0.05）。2）A、B組的移植牙根吸收、牙槽骨吸收有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.025，P=0.038），而牙周膜影像改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.169）（表2）。A組療效優(yōu)于B組。
3 討論
恒牙阻生或外傷錯(cuò)位等原因引起的牙列缺損，臨床以往多采取拔牙后修復(fù)的方法。雖然隨著正畸技術(shù)的進(jìn)步，一些埋伏牙可以通過(guò)開窗牽引的方法得到矯治，但是，對(duì)于部分橫位、倒置、牙根彎曲或阻礙牽引的埋伏牙以及骨粘連牙，很難通過(guò)正畸方法移動(dòng)。拔牙后牙槽骨量喪失不僅增加了牙種植的難度和風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，患者對(duì)于植入種植體這種外源性金屬的顧慮，也影響到種植牙的應(yīng)用。因此，利用自體牙移植也許是更簡(jiǎn)便更經(jīng)濟(jì)的選擇[7]。
牙移植術(shù)后出現(xiàn)牙髓壞死和牙根吸收仍是臨床不可預(yù)料的問(wèn)題，雖然關(guān)于再植牙如何重建牙髓血循環(huán)和牙周膜再生的研究眾多，但是至今仍無(wú)有效的方法，而移植牙與牙槽骨的牙周膜重建，更是臨床上難以逾越的問(wèn)題[8]。一方面，由于牙髓通過(guò)纖細(xì)的根尖孔，難以與受區(qū)骨腔的血液進(jìn)行“聯(lián)通”而容易壞死；另一方面，臨床上一般傷口或骨折的愈合是“端-端”吻合，由受傷兩側(cè)向中間交互性生長(zhǎng)，斷端的壞死組織就像河底的沙礫很快被流水（血流）帶走，而牙移植后，其愈合方式是“貼壁式”爬行生長(zhǎng)，就好比海灘，移植牙根周組織經(jīng)過(guò)海水的反復(fù)沖刷和蝕刻而漸漸被消溶（根吸收）[9]。
為了走出以上困境，筆者在多年自體牙移植的基礎(chǔ)上，參考外科正牙術(shù)方法[4-5]，采取將牙根與之周圍部分牙槽骨整體移植的方法，改變傳統(tǒng)移植牙根與牙槽骨的愈合方式，使之變?yōu)楦鼮橛欣墓桥c骨的愈合模式，以期降低牙移植的并發(fā)癥。理論上，牙根尖周松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，延緩了牙髓缺血性壞死，也更容易與周圍骨面形成血管的重建，與單純牙移植相比，牙髓成活的概率會(huì)更高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)移植牙雖有牙髓成活的現(xiàn)象，但是6個(gè)月電活力測(cè)試仍反應(yīng)微弱，很難評(píng)估牙髓的生活狀態(tài)。Andreasen等[11]推測(cè)牙髓可能成活，也可能是無(wú)菌性壞死，由于根尖孔封閉而不被吸收。也有些移植牙雖然牙冠色澤沒有明顯變化，但是牙根仍有潛在緩慢吸收現(xiàn)象。A組病例牙冠變色、電活力值與選擇性根管治療比率相對(duì)更低，可以推測(cè)牙髓成活率有所提高。
已有研究[12-13]表明，影像上所觀察到再植牙的牙周膜愈合，只是一些平行于牙根面纖維的類牙周膜，與生理性牙周膜斜纖維一端埋植在牙槽骨、一端埋植在牙骨質(zhì)顯然不同，理論上較難形成生理性的牙周膜愈合，或者為根與牙槽骨的直接骨性結(jié)合。牙根面外吸收，是由于牙周膜的損傷或被破壞，在感染、壞死或喪失增殖能力的牙周膜細(xì)胞引發(fā)的炎性刺激下，破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，逐漸形成牙根和牙槽嵴吸收，最終導(dǎo)致移植牙松動(dòng)脫落。本研究中保留了牙根周2mm左右牙槽骨，最大程度上使得牙周膜免于破壞，更有利于牙周膜愈合，從而也減少了牙根吸收。但是，單從臨床影像學(xué)上很難區(qū)分是否為真性牙周膜愈合。
另外在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，A組移植牙從臨床愈合到影像學(xué)變化，總體效果優(yōu)于B組，部分觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯，可能與樣本量較少有關(guān)。這是因?yàn)?，?牙槽骨聯(lián)合移植改變了單純移植牙的“牙-骨”的愈合模式，由牙根與牙槽骨難以達(dá)到的牙周膜愈合，變?yōu)檠啦酃桥c牙槽骨的“骨-骨”的愈合模式。雖然，在臨床中切取一定厚度的牙槽骨有不小難度，尤其是埋伏牙，容易出現(xiàn)牙槽骨與牙根的分離，其次是在顯露牙冠時(shí)易損傷牙冠釉質(zhì)，但是，術(shù)前錐形束CT測(cè)量與精確定位、術(shù)中微動(dòng)力和超聲骨刀精細(xì)切割、術(shù)后口腔衛(wèi)生維護(hù)，以及醫(yī)生嫻熟的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)等，有助于移植手術(shù)的成功[3,14]。
牙-牙槽骨移植克服了傳統(tǒng)牙移植的部分缺點(diǎn)，對(duì)于那些因正畸牽引困難而打算拔除的阻生牙、埋伏牙或骨粘連牙，在符合本病例納入標(biāo)準(zhǔn)的前提下，采用牙-牙槽骨聯(lián)合移植，相較于牙種植修復(fù)而言，可能是更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的方法，可作為牙列缺損的修復(fù)方法之一。即使移植牙出現(xiàn)根吸收、松動(dòng)脫落等問(wèn)題，仍可選擇牙種植或常規(guī)修復(fù)方法。尤其是對(duì)于那些尚不宜進(jìn)行牙種植或永久性修復(fù)的青少年患者，牙-牙槽骨聯(lián)合移植對(duì)于保存牙槽骨量、保持牙列的完整性，更具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[15]。
[參考文獻(xiàn)]（略）
詳見《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年8月第34卷第4期
