【牙位異常】牙位異常時的牙周外科處理-牙根接近
牙縫中的牙周組織是牙周病的起始部位之一，要注意時刻保持清潔。這個部位位于接觸點正下方，被稱為齦谷，覆蓋著未角化的上皮組織，很容易遭受細菌性菌斑侵襲。
這個部位的牙體接近和牙根接近會使清潔變得困難，容易滯留菌斑。另外，牙體周圍的牙槽骨，牙周膜，牙齦組織會因為牙縫過于狹窄而無法得到足夠的血液供給，使得對抗外部刺激的防御機能難以運作。最終變得容易患上齲病和牙周疾病。
而且牙根接近的部位本身牙槽骨厚度就不足，一旦發生牙周病，就會使原本就稀少的骨組織急速喪失。
因此要通過積極治療，使牙根接近恢復正常或是能夠維持牙周組織的狀態。
牙周治療和正畸治療的關聯性
正畸治療和牙周治療的最終目標是改善口腔功能和美觀性，并且長期維持治療效果。因此，為成年患者進行正畸時必須將之前列舉的問題也列入考慮范圍之內，在實施治療的同時還要避免引起牙周組織問題。
另外，為了讓治療后的牙列長期保持在穩定狀態，正畸治療結束后也要進行適當的牙周治療。
接下來，我們將簡單比較一下牙周治療的目的與正畸治療的目的。
那么，牙根接近演變為何種狀態才會出現問題，成為臨床上的治療對象呢？雖然我們很難通過具體的數值判定這一問題，但通常情況下可以按下述內容進行檢查，以此判斷牙根接近是否到了需要接受治療的地步。
[牙根接近具體數值是多少毫米呢？]
·刮治器和牙縫清潔工具（牙縫刷，
STIM-U-DENT等）能否順利伸入牙縫
·牙齒的部位。與前牙區相比，磨牙區的牙縫間隙更寬（也就是說更容易發生牙根接近問題）。
一般來說，前牙部的牙縫在0.5~1.0mm，磨牙區牙縫在1.0~2.0mm之間時，在臨床上屬于正常范圍。但是，這個數值會由于美觀方面原因，余留牙的狀態以及個體偏差等原因而發生變化。
牙根接近有下述四種治療方法。
[牙根接近的治療方法]
·正畸法
·牙整形術（一般與牙周外科療法配合使用）
·拔牙
·牙根切除
以下對各種方法進行詳細的說明。
[正畸方法治療牙根接近]
有足夠的支持骨組織，且頜部有足夠空間使牙體移動時，可以通過L.O.T（Limited Orthodontic Treatment：局限性正畸治療）來解決牙根接近的問題。比起使用修復體的治療，只依靠天然牙列進行治療有著很多優點。
▲圖4
有充分的支持骨組織殘留，并且有空間使牙體移動時，可以通過正畸治療來解決牙根接近的問題。但如果牙根接近發生在下頜前牙部位時，由于唇舌側的骨組織較薄，必須要注意由于正畸治療而造成的附著齦寬度和厚度的變化。
下述病例包含了牙根接近等諸多問題，我們對其進行了正畸、牙周外科處理、修復處理等。
病例1
針對牙列不齊以及牙周組織的各種問題，進行了包括正畸、牙周外科、修復等一系列治療的病例
▲圖5-1，2
▲圖5-1 左下5舌側移位，頰系帶高位附著，附著齦不足，口腔前庭狹小，左下6根分叉病變，左下7擴散性骨組織吸收深達根尖部等，存在非常多的問題。
▲圖5-2 確認左下7骨組織吸收深達根尖部，初期治療時拔除。將左下7拔除后的X光片。
▲圖5-3，4
▲圖5-3 開始正畸治療時的側方照。預計使左下6向遠中、左下5向頰側方向移動。
▲圖5-4 在左下4~右下3的舌側種植支抗，并用金屬網增加強度。
▲圖5-5，6
▲圖5-5 正畸治療結束后，佩戴臨時修復體以使牙列保持穩定。
▲圖5-6 較深的牙周袋，正畸治療后留有骨組織高低差，左下6根分叉病變，附著齦不足等問題，采取骨外科處理與FGG并用的手法進行治療。左下6進行牙根分割處理。
▲圖5-7，8
▲圖5-7 牙周外科處理后，使用臨時修復體將進行了牙根分割處理的左下6兩根分離，為了提高根間的清潔性，使遠中根朝遠中方向傾斜。
▲圖5-8 配戴最終修復體后的側面照。獲得了足夠的附著齦。
▲圖5-9，10
▲圖5-9 配戴修復體9年后的狀態。探診值保持在2mm左右且沒有出血。
▲圖5-10 同時期X光片。骨組織平坦。
[針對牙根接近的牙周外科處理--牙體成形]
牙根一般根尖側較細，所以牙根接近會使根尖部分減少。進行牙周外科處理時，如果能夠將骨組織切除一部分的話，就能通過骨組織切除和牙體成形來解決牙根接近的問題。
▲圖6
如果可以在一定程度上削除骨組織的話，就可以通過牙體成形和骨外科處理來獲得biologic width，并可以解決牙根接近的問題。
以下為使用骨外科（骨組織切除）和牙體成形治療前牙牙根接近問題的病例。
病例2
使用牙體成形和骨外科處理治療牙根接近的病例
▲圖7-1
對上頜前牙進行初期治療后的咬合面觀。右上2，3存在炎癥。
▲圖7-2，3
▲圖7-2 齦瓣剝離后，可以看到右上3近中側沉積著大量牙結石。由于牙根接近而無法用刮匙除去
▲圖7-3 牙周外科處理后的愈合期狀態。右上2，3之間愈合形成了充分的角化齦。
[采用戰略性拔牙解決牙根接近問題]
當單根牙的牙根接近時，最簡單的解決方法就是拔牙。也就是通過拔除重疊嚴重的牙使骨組織基本恢復到正常鄰牙水平，且易于清潔的狀態。
但是，光靠拔牙就能解決問題的情況非常稀少，大部分情況下還需要進行局部正畸（L.O.T.）或者是修復處理等。
▲圖8
同時存在牙根接近以及牙周病的問題時，需要從不同角度來討論如何長期保留牙體的診斷。
病例3
通過戰略性拔牙來對應牙根接近問題的病例
▲圖9-1，2
▲圖9-1 預定進行正畸治療的患者，下頜磨牙區的右下6，7牙根接近，并在右下7遠中存在垂直性骨組織缺損。對牙體狀況、牙周組織、咬合情況進行診斷后制定出的治療方案為：將右下6拔除，對右下7遠中的骨組織缺失進行再生療法。
▲圖9-2 同部位X光片。右下6遠中存在牙根接近，較深的骨組織缺損以及II度根分叉病變，所以將其拔除。
▲圖9-3
拔牙后1周的狀態。愈合后，預定進行正畸治療穩定牙列。
[牙根接近時進行牙根切除]
當多根牙的其中1根牙根與鄰牙接近時，需拔除接近鄰牙的牙根。這樣做不但能改善清潔狀態，還能更加輕松地護理患牙及其鄰牙。
▲圖10
在磨牙區，存在牙根接近，但又不能進行正畸治療時，可以將多根牙的接近牙根進行分割拔除。
病例4
在存在牙根接近和較深的垂直性骨組織缺失的磨牙區，進行牙半切除和骨組織移植以及GTR的病例
▲圖11-1，2
▲圖11-1,2 術前的X光片、右下6，7之間存在牙根接近，并存在10mm的牙周袋。
▲圖11-3，4
▲圖11-3,4 齦瓣剝離翻開的狀態。右下6的遠中牙根有較深的骨組織缺失,右下7的頰側有II度根分叉病變和近遠中側有垂直型骨組織缺失。
▲圖11-5
右下6進行牙半切除并將遠中牙根拔除。右下5，7的骨組織缺損部位進行骨組織移植，以及在右下7進行GTR（wraparound）。
▲圖11-6，7
▲圖11-6 修復完全后6個月。
▲圖11-7 術后4年4個月。
來源：醫涯口腔教育
