病歷首頁：完成時限

主訴：

現病史：

既往史：全身健康狀況及過敏史

家族史：

檢查：體格檢查及輔助檢查

診斷：

診療計劃及處理：

簽名

（主訴）治療后的反應及出現的問題

檢查：治療后牙周組織的愈合情況及目前存在的問題

治療計劃及處理

簽名

1、主訴chief compliant

格式：部位+癥狀/體征+時間

常見主訴：

牙齦出血、咀嚼無力 、牙齒間隙增大、牙齒松動、口腔異味

Eg.“左側后牙區”+“牙齦出血”+“半年”

2、現病史history of present illness

疾病的起病、發生、發展、演變、誘發因素、伴隨癥狀、診療經過。

常見伴隨癥狀：牙齦出血、牙齒松動移位、食物嵌塞、口腔異味、牙齦腫痛溢膿、需與主訴相呼應

Eg.患者“半年”來出現“左側后牙區”刷牙“牙齦出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔異味，無明顯牙齒松動移位及牙齦腫脹溢膿，未行治療，自覺癥狀漸加重，為求治來診。自發病來體重情況~

舉例：數年來刷牙時牙齦出血，兩年前懷孕后牙齦增生明顯，未經治療，今求診

3、既往史past medical history

既往口腔病史

既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、乙肝等傳染病、藥物過敏史、外傷手術史

個人史：口腔衛生習慣、抽煙史

家族史：

Eg.既往糖尿病史5年，藥物控制，空腹血糖6.0mmol/l

1、口腔衛生狀況及局部刺激物（牙菌斑、牙石，不良修復體）

牙石及不良修復體

2、牙齦

（顏色、形狀、質地、退縮、BOP、PD、附著齦）

3、牙周探診

1）工具：牙周探針

2）探診技術:

要點：

①、改良握筆式

②、支點

③、牙體長軸平行

④、力量 20g~25g

⑤、唇舌側提插式

⑥、鄰面

⑦、全口牙位

3）探診內容：

1、探診深度

2、附著水平

3、牙石及出血

4、根分叉病變

根分叉病變

工具：彎探針（Nabers探針），頂端為鈍頭，有刻度，（可用彎尖探針代替）

方法：下頜磨牙，頰舌側中央探查；上頜磨牙，頰側中央及腭側近遠中探查

內容：

分度：Glickman分度標準

Furcation

Furcation involvement

4、牙齒松動

檢查方法：后牙，鑷子放在合面；

前牙，夾持切緣；動度方向及幅度

分級：

1度：唇舌向松動或者動度小于1mm；

2度：唇舌及近遠中松動，或者松動幅度于1~2mm之間；

3度：唇舌、近遠中及垂直方向松動，或者松動幅度大于2mm

5、咬合關系

靜止合關系：正中合

運動合關系：早接觸，合干擾

6、輔助檢查

X線：根尖片、曲面斷層片（牙槽嵴頂，水平垂直吸收，程度）

全身輔助檢查：血常規、血凝常規、血糖

大表

7、診斷：如慢性牙周炎

8、治療計劃：

1)牙周基礎治療

2)藥物治療

3)牙周手術治療

4)牙周支持治療

5)正畸治療

9、簽名

來源：齒道

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