前言
牙周病對于每個牙科醫(yī)師而言其實并不陌生，臨床的一些基本操作流程，比如使用牙周探針去測量牙周袋，記錄牙周檢查表，借助x-ray去幫助診斷…都是基本功。如何系統(tǒng)全面地把握一個牙周病患者，以及如何制定一個專業(yè)的治療計劃，這是我在港大牙周碩士(MDS, Master of Dental Surgery in Periodontology)第一年剛開始受訓時，最先需要培養(yǎng)的一個概念-----ODTP(oral diagnosis and treatment planning)。
ODTP不僅在牙周專科醫(yī)師訓練中有所強調(diào)， 它也是港大牙學院本科生（BDS, Bachelor of Dental Surgery）的必修技能。從宏觀角度去把握一個病例，而不只局限于一顆牙，一個位點，是區(qū)別“牙醫(yī)”和“牙匠”的根本。
我們在MDS受訓期間治療的每一個病例，臨床檢查之后，需要整理好一份完整的ODTP, 然后在患者面前向督導（supervisor） 匯報，如果督導對其中任何有質(zhì)疑，會當場和患者直接溝通，或者自己坐下來檢查，有時候我們也會被老師訓斥的面紅耳赤…當然，這是成長的必經(jīng)過程，我們也慢慢的學會從順從到“反駁”， 會和督導溝通自己判斷的依據(jù)， 這些訓練的確為我們打下了結實的基礎。
今天很榮幸可以在這里解讀一下ODTP的概念和要點。也十分歡迎大家留言討論，讓我們做的更好。
1.主訴和病史(Chief complaint and History)
如何聆聽、判斷和把握患者的主訴是一門藝術。
對于牙周病患者，最普遍的主訴就是：牙齦出血，牙齦腫脹，牙齦不舒服或者疼痛，牙齒松動等。但是，如果你認為主訴就止于此，立即就開展檢查，其實是不合格的。
對于主訴（chief complaint／concern），一定要問清楚發(fā)生的位置，嚴重程度，發(fā)生的時間以及從始至終有沒有什么變化，這些細節(jié)非常重要，是診斷的重要依據(jù)。單純的記錄主訴，只能滿足填補病歷空白處的目的，是虛的。
在病史方面（previous dental history），一定要問清楚患者之前有沒有類似的牙周治療，因為牙周病的反復性，部分患者可能是很多年前接受過某些程度的牙周治療，但是沒有維護跟進導致惡化，有的則是完全迷茫狀態(tài)，一無所知…這些信息決定了在基礎治療階段（后面會詳細說明）我們需要投入多少精力去調(diào)動患者的口腔保健積極性（patient motivation）以及進行口腔衛(wèi)生宣教（oral hygiene instruction）。
我們都了解，牙周疾病是一個多因素共同影響的疾病，在詢問全身性醫(yī)療史（relevant medical history）的時候，幾個重要因素需要考慮，尤其是糖尿病、吸煙情況。
1）如果患者有糖尿病，則需進一步追蹤詢問『控制的情況』，有沒有吃藥，有沒有定期復查。
2）如果患者吸煙，那么要詳細詢問『吸煙史和煙量』，因為輕度吸煙者（light smoker） 和重度吸煙者（heavy smoker）對于治療的反應也是不一樣的；曾經(jīng)是重度吸煙者但是已經(jīng)戒煙的，要詢問戒煙的年限。
3）『家族史』的信息往往是診斷的重要依據(jù)，詢問患者的兄弟姐妹，父母有無類似牙周病的癥狀，如父母是不是已經(jīng)有大量牙齒松動拔除等。
4）『口腔衛(wèi)生習慣』方面，需要了解患者目前刷牙的習慣，細問到用什么樣的牙膏牙刷，手動還是電動等。
我們一般都是建議牙周病患者用手動牙刷，創(chuàng)傷小，好控制。
受訓初期，我覺得這些問題很累贅，浪費時間，后來逐漸意識到，如果想從真正意義上把握好一個病例，這些其實都是最基礎的東西。牙周病是牙科疾病里面非常特別的一類，需要患者的長期合作和自我意識的轉變，在溝通的過程中，建立起醫(yī)患之間的彼此信任尤為重要。
2.臨床檢查 （E/I examination)
冗長的“聊天”結束后，我們要對每個患者進行全面系統(tǒng)的檢查記錄(clinical charting)。
通常，第一步是拍照，牙周科標準口內(nèi)照片主要為了顯示軟組織情況。全口分為9個區(qū)，頰舌側都需要清晰的暴露。拍照的過程要快而準。我們也是在大量重復的實戰(zhàn)演練中練就而成，下面一組照片基本上一分鐘之內(nèi)可以完成。
第二步是取模
第三步開始口外/口內(nèi)檢查(E/I examination)。口外檢查和其他學科無異。這里我們主要來看一下口內(nèi)檢查（intra-oral examination, IO)。
口內(nèi)包括軟組織的概況，牙周概況（牙齦質(zhì)地，探診出血，口腔衛(wèi)生情況以及牙結石程度），咬合關系以及其他特征，比如牙體磨耗，折裂，色素等。其中牙周檢查表的記錄（full mouth charting)是最重要的。需要說明的是，每個科室有不同側重點，檢查項目因此會有差異。這里我用一張表為大家解讀牙周科的檢查項目。
以上圖為例，分為以下幾欄：
1)記錄上下頜的牙體硬組織，劃除缺失的牙齒；黑實心圈代表充填物，空心圈代表齲齒，頰側Abr標記楔缺(buccal abrasion )，Att標記頜面磨耗（attrition）；
2)標注電測牙髓活力（Electric pulp test）或冷測試（cold test）檢查結果；
3)頰舌側的牙齦退縮程度，以毫米作為單位；
4)六宮格記錄每個牙齒六個位點的探診深度，如果有探診出血就會把位點用紅筆圈一下；
5)羅馬數(shù)字（I, II, III) 記錄松動度評級。根分叉程度用三角形表示，例如頰側根分叉可探<3mm，就用空心三角形；如果是深的根分叉病變(>=3mm)就會用實心三角形去標注。
最后計算
BOP (bleeding of probing)百分比=（出血位點數(shù)／總位點數(shù)）%
關于影像學（radiography）檢查，首先說明一下，所有到我們手上的ODTP患者都是在篩選的時候拍過全景片（OPG, oral panoramic radiograph）的，根據(jù)英國牙周協(xié)會最新的要求，BPE (basic periodontal examination)得分在3以上的部位都需要加拍根尖片(periapical)，我們會用膠片曬出來存檔。國內(nèi)目前大部分私診都是數(shù)碼片，其實并不利于存檔和對比。特別是很多醫(yī)生傾向拍CBCT，而不是根尖片，一來操作復雜、無法對比；二來對患者會有不必要的輻射。標準規(guī)范的臨床檢查結合根尖片，對一個臨床診斷是是充分且必要的（sensitivity and specificity)。
補充BPE的相關內(nèi)容【1】：
BPE作為一個牙周情況的篩查工具，對于初診病人是非常實用的，可以輔助治療決策。這一般由全科醫(yī)生記錄，然后進一步轉診到專科醫(yī)師處。總結說來，BPE的目的：
1. 了解患者牙周狀況，評估是否需要長期維護
2. 簡單評估牙周炎，是否需要牙周手術
BPE使用方法：
檢查每一顆牙齒或種植牙；推薦使用尖端漸窄的牙周探針；至少每顆牙齒／種植體檢查2個位點（例如，近頰和遠頰）；探診力度較輕（例如0.2N）；全口牙列分為6個象限，記錄下BPE分數(shù)（最高分）。
0=牙周袋(PPD, periodontal pocket depth)<=3mm, BOP-(bleeding of probing),沒有牙結石或懸突
1=PPD<=3mm, BOP+,沒有牙結石或懸突
2= PPD<=3mm, BOP+,有齦上和／或齦下牙結石和／或懸突
3= PPD>3mm,但<5mm, BOP+,
4= PPD>5mm
*根分叉病變
3.臨床診斷（Diagnosis)
根據(jù)Armitage 1999年【2】的分類，我們主要給出兩大類的診斷：慢性牙周炎(Chronic periodontitis)或侵襲性牙周炎(Aggressive periodontitis)。有時候，一些類似侵襲性的病例比較模棱兩可，但是治療計劃并不會相差太多。那么如何記錄診斷呢，一般會在后面括號加上兩個定語：
1)程度：分為輕度(mild), 中度(moderate)和重度(severe)；
2)范圍：廣泛性(generalized)還是局限性(localized)
例如，慢性牙周炎（廣泛性，重度）。其他非牙周相關的診斷，在之后依次列出。
4.治療目標（Treatment goals)
你可能對這個概念并不陌生。但我第一次被老師問這個問題的時候是愣住了。我以前的理解是牙周病是沒有“治愈”這一說的，我們做的一切都只是控制疾病的進展。但這里有一個“個體差異性”的概念應該在牙周病治療中一以貫之，由于不同患者基礎水平(baseline)的嚴重程度，以及不同的風險因素（我們找一期專門討論），每個患者在一開始制定的最終治療目標可能就不相同。 一般說來，對于牙周病患者，我們的目標是：改善個人口腔衛(wèi)生；嘗試遏制附著喪失和控制疾病進展；試著最大程度保留余留牙（初次判斷為需要拔除的牙齒除外）；恢復咀嚼功能；保障終生的口腔健康。可以看出，最后一條“保障終生的口腔健康”乃是終極目標。這一章也有許多方面可以細談，歡迎大家留言，說說你的觀點。
5.治療計劃 (Treatment planning)
這個我們在之前的推送里也有提及，大家可以在歷史消息里查找【牙周炎序列治療】。有一些名詞不太一樣，但整體理念是一致的。
主要分為四個階段：
1）全身干預階段，或系統(tǒng)性階段（systemic phase）
最經(jīng)常被大家無視。 如果患者的糖尿病控制不好，我們一定要強烈建議他／她配合專科醫(yī)生控制好糖尿病；針對重度吸煙者，要求患者努力戒煙，如果是頑固的吸煙者，需要在治療開始之前充分溝通，“打好預防針”，因為重度吸煙者無論是牙周非手術治療還是手術治療，效果都會大打折扣。
2）基礎治療階段(fundamental phase)
我們經(jīng)常說的“牙周基礎治療”到底是什么呢，可能大家腦海中想到的就是“刮治”，對應英文的debridement。單純的這樣理解是不全面的，第一步是口腔衛(wèi)生宣教(oral hygiene instruction)。說起來很簡單，但是并不是每個醫(yī)生都會面對面手把手的做這些看似“簡單”的工作。在菲臘牙科醫(yī)院，我們會讓患者自己手拿鏡子，手把手的教刷牙，再指導牙縫刷的使用，單頭牙刷的使用，讓患者在醫(yī)生面前把每個動作做到位，才算一次合格的口腔衛(wèi)生指導。如果患者的菌斑控制本身都成問題，那么我們即使開始治療，菌斑很快又會再堆積出來，完全失去了治療的意義。
這一階段的active treatment，就是大家熟悉的“刮治”，目前國際上通用的更新叫法是“scaling and root surface debridement (潔治和根面清創(chuàng))”，目的就是以較小的對軟組織和牙骨質(zhì)的傷害為前提，去除根面上牙結石。此外，拔除沒有治療價值的患牙； 根管治療，齲齒充填等等都需要在這個階段完成。以最后一次根面清創(chuàng)時間為基礎，一般兩到三個月后，進行再評估。
3）修復階段或糾正階段(corrective phase)
在基礎治療后我們進行再評估，包括測量牙周袋深度和牙齦退縮量等。結合患者的全身因素，口腔衛(wèi)生，以及局部位點的牙周袋深度，解剖形態(tài)和X-ray， 決定需要牙周手術治療的部位。
一般來說，單純的翻瓣手術(access flap)在術后三個月會再次探查，如果是再生手術(regenerative surgery)，通常建議六個月后探查，有些大牛甚至建議一年或以上。在沒有剩余牙周袋超過5毫米的基礎上，如果患者能持續(xù)維持良好的口腔衛(wèi)生，我們才開始進行修復，例如固定橋或者種植體支持式的固定修復。
4）維持階段（maintenance phase）
一頭一尾往往是最容易被忽視的，和systematic phase一樣，很多醫(yī)生在臨床操作上往往只提供積極性治療 (active treatment)。
我們會在做ODTP的第一天就和患者強調(diào)維持性治療的重要性，要他們明白牙周病需要終生呵護。在修復階段完成后，必須嚴格的依照患者系統(tǒng)性因素和局部因素，量體裁衣的給每一個患者制定一個維持時間表，例如3個月或者6個月一次的定期復查。每次復查時，需要再次記錄全口牙周檢查表，如有異常，需要及時做出處理。
牙周病患者接診的大概步驟就是如此，在整個治療過程中，我覺得和患者的溝通是最重要的，特別是對于吸煙者，或者口腔衛(wèi)生不佳的患者，需要花很多時間和精力做motivation，因為牙周病控制的成不成功，患者本身的因素非常關鍵，讓他們在一開始了解合作的必要性，才可能獲得我們治療成功的最大化。
最后，謝謝大家的耐心閱讀，期待你們留言，也告訴我你們想要了解的內(nèi)容，我會盡力回答每一個問題。
來源：劉凡
