來源：《華西口腔醫學雜志》2018年4月第36卷第2期
作者：王思雨 王震東 嚴斌（通信作者）
作者單位：南京醫科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，南京醫科大學附屬口腔醫院正畸科，南京 210029
[摘要] 隨著社會的發展，尋求正畸治療的成年人逐年增多，如何縮短正畸療程成為近年來的研究熱點。目前加速牙齒移動的方法中，牙周骨皮質切開術經臨床及基礎研究均被證實有效，不僅可以加速牙齒移動，還可以有效增加成骨潛能。在其發展的百年間，術式幾經改良，本文就牙周骨皮質切開術的歷史起源及近年來的術式進展等進行綜述，為骨皮質切開術的臨床應用提供參考。
[關鍵詞] 骨皮質切開；加速；牙移動
臨床正畸治療通常需要較長時間。隨著越來越多的成年患者尋求正畸治療，過長的治療周期已經成為明顯的限制因素。如何加速正畸牙齒移動以縮短療程成為近年來國內外的研究熱點。目前，加速正畸牙齒移動的方法主要有三大類：藥物方法、物理方法和手術方法。手術方法中，牙周骨皮質切開術已經被臨床及基礎研究證實有效。牙周骨皮質切開術，就是在牙周圍的頜骨實施手術時，僅切開骨皮質，而不傷及骨松質，保留完整的髓質血管和骨膜[1]。牙周骨皮質切開術不僅是一種加速牙齒移動的方式，更是一種可以增加成骨潛能的方式。本文就牙周骨皮質切開術的歷史起源及近年來的術式進展等進行綜述，為牙周骨皮質切開術的臨床應用提供參考。
1 牙周骨皮質切開術的歷史起源和演變
通過手術加速牙齒移動已有100多年歷史，最早由Cunningham和Bryan醫生于1894年提出[2]。1921年，因受到錯位牙即刻手術復位的啟發，Cohn-Stock[3]建議鉆開上頜前牙舌側牙間骨皮質，使牙在正畸時容易移動，并認為此方法更適合成年人。1959年，Kole[4]對該技術作了詳細的介紹，自此該技術開始被學者們關注。他認為牙移動的主要阻力是牙槽骨的皮質骨板，通過破壞其連續性，正畸治療就可在較短的時間內完成。手術包括牙間區頰舌側垂直骨皮質完全切開術和根尖下水平截骨術，從而形成一個完整的牙骨塊進行移動，此方法可使牙齒在6~12個月移動到所需位置，有效加快正畸牙的移動，并且沒有明顯的牙根吸收，牙髓活力正常。但由于Kole技術手術創傷較大，因此未被廣泛接受。
2001年后，Wilcko等[5-6]將牙周骨皮質切開術和骨移植相結合，創建了加速成骨正畸 （accelerated os-teogenic orthodontics，AOO）技術，后來更名為牙周加速成骨正畸[7]（periodontally accelerated osteo-genic orthodontics，PAOO）技術。此技術主要通過切開需移動牙齒牙根周圍的頰舌側骨皮質，形成線狀和點狀的骨創，將自體骨或生物材料移植于局部骨質薄弱處，將皮瓣縫合到位。這種技術可使正畸治療時間減少至傳統正畸療程的1/3，并且通過植骨保證了足夠的牙周支持。
Wilcko等[5-7]通過研究臨床病例發現，牙周骨皮質切開術后出現快速牙移動是由牙槽窩周圍骨質發生脫礦過程所致。據此，Wilcko醫師否定了Kole的骨塊移動理論，認為骨皮質切開后快速牙移動的理論基礎與局部加速現象（regional acceleratory pheno-mena，RAP）有關。
RAP最早由骨科醫師Frost[8]提出，創傷后數日（2~3 d）即可發生，并在1~2個月時達到高峰，通常持續4個月，但這種影響需6~24個月才能完全消失。1994年，Yaffe等[9]通過動物實驗證明RAP在頜骨上同樣可以發生。RAP是牙槽骨短暫局部脫礦和再礦化的過程，術創附近的牙槽骨進入短暫可逆的骨質減少狀態，骨吸收及溶骨現象隨即出現。在這一分解代謝過程中，骨密度降低，正畸力的施加使得牙根周圍骨基質及骨膠原軟組織基質隨之移動。在隨后的再礦化過程中新骨沉積，類骨質基質再礦化，重新包繞牙根周圍[1]。
2 牙周骨皮質切開術式的進展
在多年的發展歷程中，牙周骨皮質切開術的術式逐漸多元化，牙齦翻瓣、切開的形式均有所不同，本文按照翻瓣與切開的不同形式回顧術式進展。
2.1 唇頰/舌腭側均翻瓣
此術式為經典Wilcko術式，手術方法為頰腭側翻瓣后行骨皮質切開并于骨皮質上打孔（圖1），此方法可產生充足的RAP效應，且植骨空間充足，但手術創傷較大，患者不適感強，近年來應用已逐漸減少。
左：頰側觀；右：腭側觀。
圖 1 經典Wilcko術式：頰腭側翻瓣（黃線代表切口），于骨皮質上作垂直和水平切口并打孔（黑線代表切開位置，黑點代表打孔），放置植骨材料（白點代表骨粉）
Bhattacharya等[10]選取20位患者（15~25歲），于雙側上頜第一前磨牙之間施行此術式，同時拔除上頜第一前磨牙，術后2周加力，直至上頜第一前磨牙拔牙間隙關閉；結果發現，實驗組牙移動速率為對照組的1.78倍，冠根方牙槽骨量均增加。
2.2 單側翻瓣骨皮質切開
單側翻瓣骨皮質切開（single flap corticotomy，SFC）是PAOO的改良版，在預期牙齒移動的方向翻瓣后進行骨皮質切開（圖2）或打孔（圖3），能有效加速牙齒移動，同時有充足的植骨空間，并減小手術創傷，在骨皮質切開術治療中常規使用。
圖2 單側翻瓣后行骨皮質切開：翻瓣（黃線代表切口），使用超聲骨刀于相鄰牙根間行骨皮質切開（黑線），為了保存牙槽嵴頂區域牙槽骨采用鄰間“Y”形切口
圖3 單側翻瓣后行骨皮質打孔：黃線代表翻瓣，翻瓣后在預期牙移動區域的骨皮質打孔（黑點示）
2.2.1 骨皮質切開+打孔 Jahanbakhshi等[11]評估了骨皮質切開術對上頜尖牙遠移的效果。該研究選取15名需拔除上頜第一前磨牙且需要尖牙最大量遠中移動的成年女性患者，在拔除上頜第一前磨牙時將其頰側翻瓣，并用高速圓鉆在上頜尖牙遠中和第二前磨牙近中各磨出一個長1 cm、深0.5~1 mm的溝槽，第一前磨牙頰側區域打10個孔，結果在骨皮質切開側，尖牙遠移速率平均每月1.8 mm，對照側為每月1.1 mm，實驗側尖牙遠移速率顯著高于對照側。
Ma等[12]介紹了“餃子技術”，此技術是指在牙齦的膜齦聯合處做切口，繼而分層分離組織直至將骨膜從骨表面分離，再使用超聲骨刀在牙槽骨頰側需植骨處作骨皮質切開和打孔，直達骨髓的深度。該技術可有效增加下前牙區頰側缺損患者的垂直向牙槽骨高度和水平向牙槽骨厚度。
2.2.2 僅骨皮質切開 Wu等[13]對骨皮質切開輔助安氏Ⅲ類骨性畸形患者的術前正畸效果進行臨床研究。該研究拔除前磨牙后僅頰側翻瓣，于右側第二前磨牙近中至左側第二前磨牙近中做牙鄰間垂直切口并植骨，結果觀察到實驗組間隙關閉時間較對照組減少（8.65±2.67）個月。Wang等[14]亦選取Ⅲ類骨性畸形患者，以同樣的術式進行研究，結果也證明骨皮質切開可以有效輔助術前正畸去代償，并通過植骨增加骨量，術后無并發癥。
陸建鋒等[15]在目標牙的牙根周圍形成線狀的骨創切開骨皮質，研究骨皮質切開輔助矯正舌傾磨牙的臨床效果，結果顯示，骨皮質切開術能有效縮短矯治時間，并減少牙根吸收等并發癥。
2.2.3 僅骨皮質打孔 此術式臨床應用較少，但也能有效加速牙齒移動。Abed等[16]對12位安氏Ⅱ類患者（17~28歲）應用此術式進行臨床試驗，研究骨皮質打孔輔助尖牙遠移的效果。該研究在上頜尖牙區域頰側翻瓣后于尖牙近遠中打3~4個骨皮質孔（孔洞深3 mm，直徑1.5 mm，間隔2 mm），觀察1個月后，實驗側較對照側牙移動量高42.6%，未見牙周損害，根尖片未見牙槽骨有變化，牙髓活力無改變。
2.3 不翻瓣
此術式為不翻瓣直接進行骨皮質切開或打孔，近年來臨床應用也較多。該術式能有效加速牙齒移動，手術創傷小，牙周組織狀況及美觀性良好，術后不適感低，但是植骨方式為隧道植骨，植骨空間不足，較難精確掌握植骨位置，不利于需大量植骨的患者。
2.3.1 僅骨皮質切開 Aksakalli等[17]選取10位安氏Ⅱ類1分類的患者，拔除上頜第一前磨牙后，一側用超聲骨刀在上頜尖牙近遠中作長約10 mm、深3 mm的切口，另一側為對照側，結果實驗側尖牙遠移速度為對照側的1.58倍。此術式于2009年由Dibart等[18]提出，稱為Piezocision術（圖4）。Charavet等[19]同樣選取24位有輕度擁擠的成人患者進行臨床試驗，分為傳統正畸組和Piezocision輔助組，結果Piezocision輔助組總體治療時間比傳統正畸組減少了43%，未見明顯牙周損害和牙根吸收。
圖4 Piezocision術：用手術刀切開頰側牙鄰間黏膜后（黃線代表切口），使用超聲骨刀進行骨皮質切開（黑線），總深度約為3 mm，以便產生RAP效應；通過骨膜下隧道可移植少量植骨材料（白點）
2015年Cassetta等[20]介紹了一種微創手術，在術前預先使用計算機輔助設計結合3D打印技術制作手術導板，設計好切口位置、長度和深度，術中使用超聲骨刀直接依據此導板作骨皮質微小切口可增加手術精確度，避免了翻瓣過程，減少手術創傷，縮短手術時間。
2.3.2 僅骨皮質打孔 Kim等[21]提出了不翻瓣、僅進行骨皮質打孔的術式，稱為Piezopuncture（圖5）；并運用此方法進行比格犬的實驗研究，在目標移動牙周圍打孔，結果實驗組累計牙移動距離大于對照組，上頜為3.26倍，下頜為2.45倍。Alikhani等[22]使用一次性手持打孔設備Propel（此設備打孔長度可調節，當術中達到所需深度時即亮燈顯示），在拔除的第一前磨牙處、距尖牙和第二前磨牙相等處打3個微小骨孔，孔洞為1.5 mm寬、2~3 mm深，結果發現，實驗組實驗側牙移動速率是對照組和對照側的2.3倍，對照組和對照側的牙移動距離無明顯差異。
圖5 在預期牙移動區域用超聲手術器械行Piezopuncture術，穿透牙齦直達皮質骨（黑點示）
3 骨皮質切開術的術式對比
3.1 對牙齒移動速度和骨改建的影響
3.1.1 翻瓣 關于翻瓣對RAP效應的影響目前尚無定論。Yaffe等[9]認為，RAP的程度與翻瓣的大小有關。Teixeira等[23]設計的實驗證實大部分的炎癥因子在翻瓣+骨皮質打孔組顯示了最高的水平，破骨細胞數量和骨改建活動均較單純翻瓣組高，產生廣泛的骨質疏松，使牙齒移動加快。綜合來看，筆者認為翻瓣術可以產生一定程度的RAP效應，但骨皮質切開術所產生的RAP效應更強、更為廣泛。Binderman等[24]認為，翻瓣術使大部分牙間纖維和齦牙纖維從牙根冠方分離，一方面刺激了牙槽骨吸收，導致牙周膜間隙增寬，加速牙齒移動；另一方面改變了牙列生理位置的記憶，不易復發。這需要更多的實驗研究以完全理解其機制和生物學效果。
3.1.2 不同的骨皮質切開形式 不同的切開形式，包括線狀切開、點狀切開等，歸根結底是手術破壞骨量的不同。Kurohama等[25]評估了骨皮質切開術中，手術所破壞的骨量與牙齒移動距離、牙根吸收情況和牙槽骨吸收情況之間的關系。該研究選取10周齡的雌性Wistar大鼠按不同的骨皮質切開量分組，分別為0.1 mm3（點狀切開）、1.0 mm3（線狀切開）和1.7 mm3（環狀切開），結果發現，不同的骨皮質切開量對牙齒移動距離、牙根吸收情況并無明顯影響，但骨皮質切開量越大，對術后牙槽嵴頂的高度影響越大，提示骨皮質切開術創傷過大時，可能影響正畸牙齒移動后的牙槽骨高度。
Peron等[26]選取90只Wistar大鼠對比Corticotomy（翻瓣后骨皮質打孔）和Corticision（不翻瓣、直接錘擊刀柄使刀片穿透牙齦直達皮質骨進行骨皮質切開）術輔助加速牙齒移動的組織學反應，結果發現，在牙齒移動的早期階段，Corticotomy術可以增加骨吸收，而Corticision術能夠減少透明樣變，但并未增加破骨細胞的數量和骨吸收；兩者均能降低牙根吸收的風險。
Abbas等[27]研究不同術式下尖牙的遠移速度，結果發現，Corticotomy組較對照側快1.5~2倍，Piezo-cision組較對照側快1.5倍，Corticotomy組尖牙牙冠軸傾速率在2、4、10、12周時較Piezocision組快。
Yang等[28]通過建立上頜骨三維有限元模型模擬拔除上頜第一前磨牙后遠移尖牙的情況。該研究在尖牙區域根據不同的排列組合形式共實施了20種切口方案，結果表明，切口寬度對牙齒移動無明顯影響，但切口位置對遠移效果有明顯影響，在尖牙周圍采用連續環狀切口時尖牙遠移效果最明顯，做尖牙遠中切口或切口中包括遠中切口的牙齒移動量亦較其他情況為大。Pacheco等[29]也使用類似方法進行分析，結果發現，在被拔除的上頜前磨牙區域是否做切口對尖牙遠移無明顯影響。這些研究提示臨床可以簡化手術操作，減少患者創傷。
創傷也不是越小越好。Murphy等[30]以Wistar大鼠為實驗對象，研究Corticision的效應和不同力值（輕力0.098 N，重力0.98 N）對牙齒移動的影響。該研究在需要移動牙的近中腭側作不翻瓣切口，結果實驗組與對照組牙齒移動速率并無不同。
綜上所述，骨皮質切開術的創傷不能過小也不能過大，在牙齒需要移動的方向上進行一定量創傷的骨皮質切開，既能有效加速牙齒移動，減少牙周組織應力，又能減少創傷，使患者不適感降低。
3.2 對患者感受及接受程度的影響
Al-Naoum等[31]使用經典頰腭側骨皮質切開術式進行臨床試驗，50%的患者術后第1天進食時有巨大的痛苦，到第7天時，進食時的痛苦明顯減輕；在術后1周的白天（非進食）時段，44%的患者感到輕度疼痛，56%的患者感到中重度疼痛，疼痛程度隨時間減輕，而在夜間睡眠時，疼痛程度均較弱，不會影響患者的睡眠質量。
有研究[32]調查了尋求正畸治療的成年人對骨皮質切開術輔助加速正畸的接受程度，結果僅7.8%的患者愿意以骨皮質切開術代替拔牙，大部分的患者恐懼骨皮質切開術的手術過程、疼痛及術后不適，所以患者對骨皮質切開術的接受程度較低。不可否認，較大的手術創傷會在一定程度上對患者的接受程度產生影響，所以骨皮質切開術應在保證加速效果的前提下，盡量減少手術創傷，以降低手術費用和術后不適等情況，提高患者的接受程度。
4 骨皮質切開術的臨床應用
目前，最為微創的骨皮質切開手術仍在尋找中。近年來較為主流的術式為頰腭側翻瓣的PAOO，單側翻瓣的SFC及不翻瓣的Piezocision，它們各有利弊，適應證亦有所不同。
PAOO術式能夠有效解除中重度牙列擁擠，增加牙周支持，且能有效輔助牙齒近遠中移動，有利于磨牙間隙的打開和關閉，增加穩定性；其缺點是手術時間長、創傷較大，易引起患者術后不適。
相較于創傷較大的PAOO術式而言，SFC是一種侵入性較小的替代方案，可有效加速牙齒移動。相較于不翻瓣的Piezocision術式，SFC可以更好地植入軟硬組織，也可更充足地刺激RAP，加速效果優于Piezocision。
Piezocision術創傷小，手術時間短，術后不適感低，易于為患者所接受，對解除輕中度擁擠有效，但對近遠中向整體移動或橫向擴弓則不然。此術式在隧道植骨時，較難精確掌握植骨位置，比如想在附著齦下方放置移植材料相當困難，甚至是不可能的。再如牙列嚴重擁擠而牙槽骨卻很薄時，Piezocision術式的植骨可能不夠充足。
通過分析這些術式的特點，臨床上要綜合考慮患者的畸形情況以及患者的要求和接受程度，具體情況具體分析，為患者選擇合適的術式。
5 結論
牙周骨皮質切開術能輔助正畸牙齒快速、高效、安全地移動，但手術的侵襲性無法避免，有產生疼痛、腫脹和感染等的可能。雖然近年來各種術式層出不窮，但發展方向是統一的，在保證加速效果的前提下盡可能簡化手術操作，減小手術創傷，即微創性。牙周骨皮質切開術不僅能夠加速牙齒移動，還可以通過植入材料增強牙周支持，故而如何在術式的微創與充足的植骨空間中找到平衡，也是術式發展過程中需要考慮的重要因素。臨床應用骨皮質切開術加速牙齒移動時，要具體情況具體分析，選擇適合患者情況的手術術式。
在未來發展的過程中，如何延長骨皮質切開術的加速效應以及調控加速時間、加速周期，如何與藥物、震動、激光等聯合應用等將是研究的熱點所在，需要更多高質量的基礎研究和臨床隨機試驗，以產生更多明確的結論。
來源：華西口腔醫學雜志
