姓名：---------- 性別：-------- 年齡：--------- 電話：------------ 診 斷：---------------
1.牙周炎患者在治療前應該去向醫生告知自身的系統性疾病，否則治療可能引起疾病加重，誘發不易控制的全身并發癥等
2. 牙周病的病情診斷一般需先進行詳細問診和牙周檢查以及 x 片檢查（包括全景片和根尖片） ，再擬定初 步治療計劃。
3. 治療前須如實告知醫師自身健康狀況和系統性疾病及過敏史，以減少治療風險和術后并發癥
4. 牙周病治療通常需要就診多次，拔除無保留價值的患牙是獲得良好療效的前提，自我口腔保健和維護至 關重要并需貫穿終身，否則牙
周病很容易復發
5. 普通牙周潔治術能使牙齒清潔，但不能增白牙齒，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。
6. 普通牙周潔治術不包括去除牙面煙斑色素，如有要求須預約進行其他治療如噴砂潔牙術，但咬合面及牙 面的窩溝點隙等處的色素不可能被完全清除。
7. 牙周治療期間可能出現輕度牙齦疼痛和出血，牙周治療后可使牙齦炎性腫脹消退(常表現為牙齦退縮)， 牙根暴露后可能出現牙齒冷熱等
敏感癥狀，多數患者都能逐步自行緩解，必要時需進一步檢查治療。
8. 牙周治療后，由于牙石被清除以及牙齦炎消退，可能會出現牙縫增大，牙齒松動度暫時性增大，食物嵌 塞增多等情況，但可徹底遏制
牙周病的繼續破壞進展。
9．牙周治療不能解決因牙根暴露，楔狀缺損及齲病，牙周牙髓聯合病變，不良充填體等引起的冷熱敏感， 疼痛，牙齦紅腫等癥狀，此類
疾病需另行牙體牙髓診治。
10．正規的牙周治療并不會對您的正常牙體組織，充填體，修復體，種植體和正畸裝置產生直接損害。
11．基礎治療只是控制牙周炎癥，無法修復已經破壞的組織，個別牙位可能需要牙周手術治療。
12. 個別患者齦下刮治，根面平整需要進行多次，牙周治療周期長。
13. 若您在牙周手術治療過程中使用了麻醉藥，提前告知麻醉過敏史，過程中可能引起一些不適癥狀應及時跟醫生溝通，麻醉效應（通常
2～3 小時）后方可進食，以避免不必要的創傷
14．醫師將對您進行個性化的口腔衛生指導，遵守醫囑是獲得最佳療效的基礎
15．如未能按約就診，又未提前與醫師聯系者，將視為自動放棄治療。醫師將無法 向您保證療效。
患者應向醫生如實告知可能影響治療和療效的全身情況、既往史和治療史。 我已詳細閱讀并完全知曉上述內容，理解醫師介紹的牙周治療的目的和必要性，同意 配合醫師完成整個療程并承擔可能的醫療風險，接受診治過程所需的時間并同意支付所需 全部費用。
患者理解并同意上述條款，授權并同意手術。
患者簽字：------------
監護人或患者家屬簽名：-----------
經治醫師簽名：--------- 日期 ：-------- ----- 年----- 月-----日
