¤¤前文描述了結(jié)締組織移植的幾種方法，但是現(xiàn)在我們要談一下目前最常用的治療方法。手術(shù)治療之前，所有患者都要先接受牙周刮治、根面平整和預(yù)防性治療。患者進(jìn)行全口根尖片和牙合翼片的X線檢查，以評估鄰面牙槽骨水平，并確定齦退縮缺損患牙的牙齦退縮分類。只有符合MilleⅠ類、Ⅱ類和Ⅲ類缺損的患牙可以進(jìn)行牙周整形手術(shù)。
¤¤常用的“信封”式瓣，即翻起頰側(cè)組織和牙間乳頭，冠向提升組織瓣，不從腭側(cè)取移植組織。該方法僅適用于牙齦邊緣較厚的情況或角化齦寬度最少達(dá)3mm的情況（Zuchelli and De Sanctis，2000）。在其他臨床情況下，進(jìn)行根面覆蓋治療牙齦退縮或進(jìn)行組織增量時，需合并腭側(cè)結(jié)締組織瓣移植或使用同種異體膜，將其埋入冠向復(fù)位瓣下或隧道瓣下。
結(jié)締組織移植、隧道瓣和齦退縮位點(diǎn)根面覆蓋
¤¤這類復(fù)雜的膜齦手術(shù)用于同時處理多個根面Ⅰ類/使Ⅱ類牙齦退縮（圖5.11a~m）。
圖5.11 （a）患者休息放松狀態(tài)下的嘴唇——上下唇不能完全閉合。（b）右上尖牙和側(cè)切牙呈Ⅰ類牙齦退縮。（c）左上頜尖牙和側(cè)切牙呈Ⅱ類牙齦退縮。（d）先用圓形眼科刀片開始做溝內(nèi)切口。（e）使用探針在袋內(nèi)垂直探查貫通隧道，越過膜齦聯(lián)合。（f）使用探針在隧道內(nèi)橫向探查貫通，保留齦乳頭尖端附著于骨面。（g）從腭部取結(jié)締組織移植物，使用絲線牽引，將厚度和大小足夠的結(jié)締組織瓣插入隧道內(nèi)。（h）通過懸吊縫合將組織瓣冠向復(fù)位，穩(wěn)定結(jié)締組織瓣。（i）術(shù)后6個月，上頜右側(cè)觀。（j）上頜左側(cè)觀，可見牙齦厚度以及色澤的協(xié)調(diào)性均得到改善。（k）術(shù)后6個月正面觀，牙敏感癥狀消失。（l）術(shù)后1年的全口影像，顯示雙側(cè)的牙齦退縮均被完全覆蓋，牙齦邊緣增厚且穩(wěn)定，與釉牙骨質(zhì)界輪廓一致，也與左側(cè)中切牙釉質(zhì)缺損輪廓一致。（m）患者嶄新的笑容，可見側(cè)切牙及尖牙的齦緣無退縮。
¤¤這一術(shù)式有著顯著的優(yōu)點(diǎn)，同時也存在不足和缺陷（表5.2）。
表5.2 結(jié)締組織移植（CTG）膜齦手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)
¤¤使用圓形刀片或#15c刀片做溝內(nèi)切口。使用微型骨膜分離器翻全厚黏骨膜瓣，直至牙槽骨嵴頂根方3mm處，就像翻起信封。之后，在膜齦聯(lián)合處剝離為半厚瓣。剝離半厚瓣時，使用#15刀片或微型骨膜分離器，緊貼骨膜輪廓，以免損傷肌肉纖維。將切口向近遠(yuǎn)中向延伸，不做垂直減張切口。同時向根方延伸切口，以獲得組織瓣的足夠活動度，并且將組織瓣向冠向無張力復(fù)位。分離半厚瓣時必須小心，在越過膜齦聯(lián)合處形成深隧道——小心勿使牙槽嵴黏膜穿孔，而且保持牙間乳頭頂端與鄰面接觸點(diǎn)以下牙面的接觸。
¤¤徹底進(jìn)行牙根的根面平整，使用手工刮治器去除污染的牙骨質(zhì)，之后使用細(xì)金剛砂車針根據(jù)需要平整根面突起。再使用噴砂處理完成根面預(yù)備
¤¤結(jié)締組織移植通常在牙齦缺損同側(cè)的腭部取得。為了最大限度減少出血并減輕術(shù)后不適，做一刀切口，而不是兩刀水平切口加兩刀垂直切口。移植組織瓣應(yīng)當(dāng)盡可能厚，但是當(dāng)腭瓣厚度達(dá)1.25mm時，腭側(cè)壞死的風(fēng)險(xiǎn)將降低。
¤¤使用4-0絲線或VicrylTM縫線和縫針，將移植結(jié)締組織從“隧道”遠(yuǎn)中方向輕輕地插入各個齦乳頭下方，小心向根方及側(cè)方推進(jìn)隧道內(nèi)。使用5-0 VicrylTM縫線固定結(jié)締組織移植物，并將組織瓣冠向復(fù)位，做懸吊縫合，在腭側(cè)打結(jié)。需要強(qiáng)調(diào)的是組織瓣必須完全覆蓋結(jié)締組織移植物，避免移植物冠方部分暴露，避免瓣的血供受到影響而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。
¤¤但是，Han等（2008）的研究顯示，如果有意識地暴露小面積的結(jié)締組織移植物，也能成功獲得根面覆蓋，同時可以提高角化齦寬度的增加量；然而，如果組織瓣能夠完全覆蓋結(jié)締組織移植物，則獲得的根面覆蓋更大。但是，長期療效的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
¤¤術(shù)后給予患者布洛芬、阿莫西林和氯己定凝膠。愈合通常十分順利，但是有些患者也可能在術(shù)后幾天出現(xiàn)水腫。盡可能預(yù)防術(shù)后水腫是十分重要的，因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，水腫會影響移植物的穩(wěn)定性，并且導(dǎo)致縫線撕裂齦乳頭，而使組織瓣向根方脫位。所以我們建議術(shù)前和術(shù)后給予患者皮質(zhì)類固醇類藥物。
¤¤患者術(shù)后每周復(fù)診，以評估愈合情況和菌斑控制情況。術(shù)后2周才可以拆線。術(shù)后4周，指導(dǎo)患者在治療側(cè)使用軟毛牙刷和旋轉(zhuǎn)刷牙法，以輕柔的方式恢復(fù)機(jī)械清潔。術(shù)后最初4周，每周復(fù)診進(jìn)行潔治和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)等專業(yè)菌斑控制。術(shù)后3個月和6個月復(fù)診時進(jìn)行潔治。經(jīng)過術(shù)后6周至3個月的愈合，牙齦通常可呈現(xiàn)健康的外形。牙齦邊緣變厚，抵御創(chuàng)傷能力增強(qiáng)。對空氣和冷刺激敏感的癥狀消失，牙齦探診深度減少至2mm或更小。大約6個月后，組織成熟，獲得光滑的外形。此時如果殘留任何不規(guī)則外形，可進(jìn)行牙齦成形術(shù)修整。
¤¤對牙齦退縮缺損進(jìn)行根面覆蓋治療，其覆蓋程度以及預(yù)期效果取決于手術(shù)位點(diǎn)余留的血供質(zhì)量情況。隧道瓣和“信封樣”瓣技術(shù)無須做垂直向減張切口，有利于最大程度保留血供。而且，當(dāng)鄰牙出現(xiàn)退縮，累及美學(xué)區(qū)的重要結(jié)構(gòu)齦乳頭時，隧道瓣技術(shù)是保護(hù)齦乳頭高度的有效方法。這種組織瓣的設(shè)計(jì)，結(jié)合半厚瓣分離技術(shù)，為齦瓣所放置的去表皮結(jié)締組織移植物或膠原基質(zhì)類移植物提供了最理想的齦下血管化環(huán)境。
結(jié)締組織移植、隧道瓣技術(shù)以及牙槽嵴增量
¤¤此項(xiàng)手術(shù)的目的是通過多階段的埋入式結(jié)締組織移植方式，結(jié)合隧道瓣和牙槽嵴軟組織增量的方法，從而解決牙齦退縮問題。而牙齦退縮可能伴有/不伴有鄰近牙槽嵴垂直向和水平向的形態(tài)缺損（圖5.12a~g）。
圖5.12 （a）右上尖牙到左上中切牙固定橋修復(fù)，橋體的根方帶粉紅色牙齦飾瓷。（b）根方隧道內(nèi)進(jìn)行結(jié)締組織移植，牙槽嵴軟組織向冠方復(fù)位。（c）首次手術(shù)完成后戴入新的改良臨時橋。（d）牙槽嵴頂埋入結(jié)締組織移植瓣。（e）使用臨時橋，減少手術(shù)次數(shù)，對橋體位點(diǎn)進(jìn)行成形，并形成新的牙齦乳頭。（f）最終全瓷修復(fù)體的根面觀。（g）新的4單位全瓷固定橋，帶兩個突起式橋體，具有良好的紅色美學(xué)和白色美學(xué)效果。
¤¤治療的第一步：在膜齦聯(lián)合下方做一切口，并且在缺牙牙槽嵴鄰近牙做溝內(nèi)切口，游離所有唇頰側(cè)軟組織，使之底部形成“隧道”。該“隧道”有利于所有唇側(cè)冠方和牙槽嵴頂組織游離的冠向復(fù)位。
¤¤從患者腭部取結(jié)締組織移植物，沿根-冠方向插入“隧道”內(nèi)，然后將所有組織向冠方復(fù)位，覆蓋鄰牙牙齦退縮區(qū)域，并使牙槽嵴向冠方復(fù)位。愈合8周后，在牙槽嵴的頰側(cè)和腭側(cè)間再進(jìn)行結(jié)締組織移植，其目的在于增加牙槽嵴長度和寬度，從而修復(fù)治療前的牙槽嵴缺損。愈合2個月后，使用金剛砂球鉆對愈合后的牙槽嵴進(jìn)行重新塑形，然后戴入臨時修復(fù)橋，以橋體底部凸面塑造牙齦波浪形態(tài)，并重新形成牙間齦乳頭。6~8周后戴入橋體底部突起的最終全瓷修復(fù)體。
討論
¤¤很多臨床醫(yī)生覺得結(jié)締組織移植術(shù)十分復(fù)雜，因?yàn)槠溥m應(yīng)證的把握和操作對于醫(yī)生的要求很高。近年來，隨著技術(shù)的改進(jìn)和更新，結(jié)締組織移植術(shù)的適應(yīng)證把握和操作趨于簡化。例如，取瓣只需做一刀切口；不需要分離上皮層或做減張切口。移植組織的厚度較原推薦厚度（1~2mm）更薄，以提高受區(qū)對移植物的相容性，以及獲得更自然更良好的美學(xué)效果和避免腭部組織瓣的壞死。
¤¤附著角化齦的余留高度可能并不影響根面覆蓋效果。但是，半厚瓣的分離必須使組織瓣獲得更多的活動度，從而使得組織瓣能夠冠向復(fù)位覆蓋移植物，并且能夠無張力縫合。這能夠減少術(shù)后不適并提高美學(xué)效果。軟組織移植后會出現(xiàn)“附著爬行”的現(xiàn)象。術(shù)后1年內(nèi)，齦緣可向冠向遷移1mm，在18個月可達(dá)2.5mm。
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