圖25.1 牙齦切除術
圖25.2 （a～c）根向復位瓣。（a）斜向直接插入到牙槽嵴頂（虛線）。（b）瓣從嵴頂移開（箭頭）。（c）瓣僅在牙槽嵴頂上縫合
圖25.3 （a～c）改良Widman翻瓣術。（a）斜向直接插入到牙槽嵴頂（虛線）。（b）隨著牙周袋內壁被切除牙根面能夠被清理。（c）瓣被放在手術前或接近手術前位置
圖25.4 （a～c）游離端處理過程：（a）咬合面。切口沿著最后一顆磨牙周圍組織的邊緣被去除。（b）垂直面觀。組織邊緣被去除，瓣變薄而且接近下面的骨組織。（c）臨床圖像。游離端手術的切口。
用到的技術可以分為如下幾類：
1. 消除疾病和創造條件使復發可能性降到最小的手術（本章大綱）：
·消除或者減少牙周袋：
·牙齦切除術（圖25.1）。
·根向復位瓣術（圖25.2）。
·接近牙根利于清潔：
·復位于牙頸部的瓣（改良Widman翻瓣術）（圖25.3）。
·游離端切除和隆起降低（圖25.4）。
2. 消除疾病和重建失去的牙周結構的手術：
·引導組織再生術。
·釉基質衍生物（Emdogain®，Biora）。
·骨移植。
3. 利于根面覆蓋的手術（膜齦手術）：
·帶蒂移植物：
·旋轉瓣：側向轉位瓣術或者雙乳頭轉位瓣術。
·復位瓣術：冠向復位瓣術或者冠向復位瓣術加上釉基質衍生物。
·游離齦移植術。
·引導組織再生術。
·上皮下結締組織移植術。
牙齦切除術
應用范圍：
·持續的牙齦變大，例如藥物性牙齦增生。
·暴露含有較寬附著齦的根分叉，為口腔衛生維護提供通路。
·持續的牙周膿腫，牙周袋>5mm，術后留有足夠的附著齦。
這個技術減少了附著齦的寬度，所以不應該被用在附著齦寬度有限的病例。與牙齦變形或者增生無關的用于消除牙周袋的牙齦切除術現在已經大量地被翻瓣術取代。
手術過程
·用牙周標記鑷或者牙周探針確定牙周袋基底位置（圖25.1）。
· 一個斜向的牙齦切除術的切口應在頰舌／腭側，45°，由根方指向標記處。一般做連續切口而不是扇形切口。
·用刮匙將組織去除。
·對暴露的根面進行清創。
·放置牙周塞治劑。
愈合
結締組織被血凝塊覆蓋。伴隨著血凝塊的再次機化出現了短暫的急性炎癥反應。7～14天敞開的創口上皮形成，覆蓋位點，2～3周角化。
根向復位瓣術
這個過程通過將瓣根向復位在牙槽嵴頂縫合消除牙周袋。這個技術保留了附著齦區域。術后牙根暴露，所以與大量應用的改良Widman翻瓣術相比，美學效果較差而且術后更加敏感。
手術過程
· 在瓣的任何一邊做直達骨面的兩個垂直向的，水平向的松弛切口。頰舌側都做。需要注意的是舌向做末端松弛切口避免傷害舌神經。
· 沿著牙齦邊緣，環繞牙頸部做內斜切口，將牙周袋內壁和感染的結締組織從瓣上分離（圖25.2）。
·掀起瓣，被分離的牙周袋內壁保留在原位。
·用刮匙將被分離的牙周袋內壁和結締組織從根面去除。
·對牙根面進行清創。
·頰舌側瓣根向復位縫合。腭側瓣不能被復位，所以僅單獨用內斜切口處理。
·放置牙周塞治劑幫助維持牙槽嵴頂的移位。
愈合
隨著牙齒和瓣之間的血凝塊再次機化變成肉芽組織，會出現短暫的急性炎癥反應（1周）。
肉芽組織被結締組織取代（2～5周）。
上皮移行開始于瓣的邊緣而且產生新的結合上皮（大約4周）。
翻瓣會導致牙槽骨邊緣出現輕度吸收。細心的手術技術可使吸收量降至最小。
長期觀察，牙齦邊緣可能會向冠方移動大約1mm。
牙頸部復位瓣（改良Widman翻瓣術或者改良翻瓣術）
這項技術被廣泛應用于當有清理牙根的通路時，由于該術式保留了組織，被應用于重視美學效果的情況。如果有持續的深牙周袋可以用改良Widman翻瓣術。
手術過程
· 于頰舌／腭向牙齦邊緣1mm處做內斜切口，將牙周袋上皮和感染的結締組織從瓣上分離（圖25.3）。
·被分離的組織可以直接用刮匙去除或者完成余下兩切口后切除：
·一個切口從牙周袋底到牙槽嵴頂。
·翻瓣后一個水平切口從牙槽嵴頂到牙根面。
·翻瓣（注意這個技術里沒有松弛切口）。
·牙根面清創。
·瓣原位縫合。嘗試獲得牙間充分覆蓋避免牙根暴露。必要時放置牙周塞治劑。
愈合
隨著牙齒和瓣之間的血凝塊再次機化變成肉芽組織，會出現短暫的急性炎癥反應（1周）。肉芽組織會被結締組織取代（2～5周）。
上皮移行開始于瓣的邊緣而且產生新的結合上皮。這種改變數周內會發生而且容易被早期的探診破壞。長結合上皮附著于清潔的牙根表面會使牙周袋變淺。長期觀察，牙齦邊緣可能會向冠方移動大約1mm。
游離端切除和隆起降低
圍繞在最后一個牙齒上的過多的松弛的組織末端被切除來削減牙周袋同時能夠將該位點的牙根表面清創。翻瓣以及楔形樣組織被去除（圖25.4），瓣變薄接近下面的骨組織。
關鍵點
·牙周手術的種類：
·消除疾病以及制造條件使復發降低到最小的手術
·消除疾病以及使失去的牙周組織結構再生的手術
·使根面覆蓋的手術
·牙齦切除術用于切除多余組織并使牙周袋變淺
·根向復位瓣用于消除牙周袋
·原位瓣用于獲得進入牙根的通路，不會實現即刻的術后牙周袋變淺
·隨著愈合過程中長結合上皮的形成牙周袋變淺
來源于北京北一
