患者姓名:________ 性別:_______ 年齡:_________ 電話: ________ 臨床診斷: _______
擬定手術:_________ 麻醉方式:________
經醫生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現將有關術前術中和術后可能出現的并發癥和風險向患者及家屬詳細說明：
1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等；
2．術中出血及術后滲血或血腫；
3．術中根據情況改變手術方案或終止手術；
4．術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難；
5．術后傷口感染或裂開；
6．術后牙齦退縮，齦乳頭消失；
7．術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續破壞或根折；
8．術后手術切口形成疤痕影響美觀；
9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大。
以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫囑以獲得理想的治療效果。
患者簽字:________
醫生簽字:________
受委托人／法定監護人簽字___________
與患者關系:______ ____年___月____日
