來源：《華西口腔醫學雜志》2016年12月第34卷第6期
作者：譚葆春1肖健平1閆福華（通信作者）1宦泓2
作者單位：1.南京大學醫學院附屬口腔醫院•南京市口腔醫院牙周科，南京210008；2.南通市口腔醫院牙周科，南通226000
[摘要] 目的探索重度牙周炎牙齒的牙髓治療時機及牙周牙髓聯合治療對重度牙周炎的療效。方法采用多中心研究方法，選擇重度牙周炎患牙180顆，隨機分為牙周牙髓聯合治療組（試驗組）和單純牙周治療組（對照組），各90顆患牙。對照組僅進行牙周治療；試驗組記錄牙髓狀態，行根管治療及牙周治療；兩組分別在治療前和治療后1、3、6及12個月進行檢查，記錄臨床指標。結果試驗組90顆患牙中，22顆牙髓完全壞死，45顆部分壞死（冠髓壞死或根髓部分壞死），23顆為活髓。治療前，對照組和試驗組各項臨床指標的差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3個月，試驗組和對照組的臨床指標開始出現差異（P<0.05）。結論牙髓活力遲鈍的重度牙周炎患牙及時進行完善的牙髓治療，可控制炎癥的發展，有利于牙周組織的愈合。
[關鍵詞]重度牙周炎；牙周牙髓聯合治療；牙髓活力；根管治療
長期以來，中到重度牙周炎對牙髓的影響都是牙周臨床研究的焦點。有學者[1]認為，對于牙周袋較深而牙髓活力雖尚存但已遲鈍的患牙，應該同時進行牙髓治療，這有利于牙周組織病變的愈合；但目前在臨床治療中對牙髓尚有活力的重度牙周炎患牙通常選擇單純牙周治療，只有出現牙髓炎癥狀時才選擇牙周牙髓聯合治療。2014年，閆福華[2]提出，在牙周臨床工作中應重視牙周炎患牙的牙髓狀態，并需對病變牙髓進行治療。本研究采用多中心研究方法，于2014年1—12月對就診于南京市口腔醫院、南京市第一醫院、南通市口腔醫院、鹽城市口腔醫院、無錫口腔醫院及蘇州華夏口腔醫院的180例重度牙周炎患者，進行嚴格的隨機對照試驗，將患者隨機分為牙周牙髓聯合治療組和單純牙周治療組，記錄患牙的牙髓狀態（牙周牙髓聯合治療組）及臨床治療效果，以明確牙周袋較深而牙髓活力雖尚存但已遲鈍的牙齒是否應該進行牙髓治療，為重度牙周炎患牙的牙髓治療時機選擇提供依據。
1材料和方法
1.1病例選擇
選擇重度牙周炎患者180人的180顆重度牙周炎患牙為研究對象。參照Armitage[3]的診斷標準選擇病例。納入標準：患者年齡≥35歲且≤70歲，患牙附著喪失≥5mm或根尖片顯示牙槽骨破壞超過根長1/2，松動度小于3度，無臨床牙髓炎癥狀且牙髓活力測試遲鈍。使用RAYPEX6根測儀（德國，VDW股份有限公司）測試患牙的牙髓活力，與同名對照牙相比，測試有反應且讀數在40~80以內即判斷為牙髓活力遲鈍。為避免電測儀的假陰性或假陽性結果的出現，同時進行牙髓溫度測驗，選擇小冰棒和牙膠棒，先測對照牙，再測測試牙，若測試后片刻才有反應，施加強刺激才有微弱感覺或遲緩反應性痛，記錄為牙髓活力遲鈍。排除標準：1）患牙有牙體牙髓疾病，作過深齲或牙髓治療，隱裂牙，重度磨耗牙；2）可疑根折患牙，包括根管影像增寬者；3）近12個月接受過牙周治療；4）近3個月接受過抗生素、非甾體類藥物治療；5）相關系統性疾病，包括糖尿病、心腦血管疾病、高血壓、腎炎、血液病等疾病；6）妊娠期患者。
180顆患牙隨機分為牙周牙髓聯合治療組（試驗組）和單純牙周治療組（對照組），各90顆。試驗組患牙根據牙髓治療中牙髓的狀態分為試驗1組（牙髓有活力組，23顆）、試驗2組（牙髓壞死組，包括部分或全部壞死，共67顆）。
1.2治療方法
患者由6名牙周專科醫師完成治療（6家合作醫院各1名）。6名醫師完成標準一致性試驗并在治療中采用標準化方案。以赫爾辛基宣言為臨床試驗部分的準則。在試驗前，試驗方案經過南京大學醫學院附屬口腔醫院•南京市口腔醫院倫理委員會審查同意（批準號：2013NL-007），對所有患者進行詳盡的解釋和告知，納入患者同意參加本試驗并簽署知情同意書。
依據納入標準選擇患者，進行全面檢查，做牙周記錄，給予患者口腔衛生指導，依照標準選擇試驗牙。先行全口超聲齦上潔治術，記錄試驗牙的臨床指標（基線指標），拍攝標準系列根尖片。試驗組患牙進行根管治療（根管治療成功的判斷標準為：X線片顯示充填適度，根管內充填嚴密，根充物距根尖0.5~2mm；患者無不適癥狀，對患牙功能及外形恢復滿意），治療后1周使用超聲潔治器配合Gracey齦下刮治器械分兩次完成齦下刮治術并進行根面平整。對照組患牙未進行根管治療，其余步驟與試驗組相同。
1.3療效觀察
試驗組及對照組分別在治療前和治療后1、3、6及12個月進行檢查，記錄臨床指標，包括探診深度（probingdepth，PD）、附著喪失（attachmentloss，AL）、齦溝出血指數（sulcusbleeding index，SBI）、松動度（根據松動方向，頰/唇舌方向松動者為Ⅰ度，頰/唇舌和近遠中方向均有松動者為Ⅱ度，頰/唇舌、近遠中和垂直方向均有松動者為Ⅲ度）。治療前和治療后3、6、12個月拍攝標準系列根尖片。對照組患牙在不同時間點復診時檢查牙髓的狀態，若出現牙髓炎癥狀及時進行根管治療，并將該病例排除。
1.4統計學分析
采用SPSS17.0軟件對數據進行方差分析，檢驗水準為雙側α=0.05。
2結果
本研究共納入180例患者的180顆牙齒，患者中男79例，女101例，年齡37~68歲，平均44.66歲。180顆牙齒中單根牙7顆，多根牙173顆。為了統一試驗標準，避免結果偏倚，因單根牙數量較少，測量臨床指標時將單根牙排除在外，只對多根牙進行研究。試驗過程中對照組有3人，試驗1組有2人失訪，共175例患者完成試驗，對研究結果進行失訪校正。對照組中有1人于治療后7個月拔除患牙；有2人分別于治療后3個月及9個月時出現牙髓炎癥狀，已行根管治療。試驗1、2組各有1人行截根手術，試驗2組有1人行牙半切術。
2.1試驗組患牙的牙髓情況
試驗組90顆患牙開髓后的牙髓情況見表1：23顆患牙為活髓（試驗1組）；其余67顆患牙為試驗2組，其中22顆牙髓完全壞死（無活力），45顆部分壞死（冠髓壞死或根髓部分壞死），但滲出較多。
2.2臨床指標
基線時，各組的各項臨床指標的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后1個月，各組的各項臨床指標測量結果的差異亦無統計學意義（P>0.05）；隨著觀察時間的延長，各組的臨床指標出現差異。
2.2.1 PD的比較各觀察階段PD的變化見表2。基線和治療后1個月，3組PD的差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3個月，與對照組比較，試驗2組（牙髓壞死組）PD的差異有統計學意義（P<0.05），其余組間的差異無統計學意義（P>0.05）；治療后6個月，試驗2組的PD與對照組的差異有統計學意義（P<0.05），其余組間的差異無統計學意義（P>0.05）；治療后12個月，試驗1組（牙髓有活力組）、2組的PD與對照組的差異均有統計學意義，試驗1組與試驗2組PD的差異亦有統計學意義（P<0.05）。
