恒牙根管解剖的特點

根管由于側副根管的存在而變得非常復雜，但仍可以遵循一定的規律：

1.每個牙位上的根管形態有一定的可重復性，但有時會有很大變異。規律一定要熟記，但基本的臨床步驟一定要有，例如術前的X線片、對牙長軸的觀察等等。

2.根管在x線片上是一種2維的圖像，所以雖然有時片子上表現為直的，但事實上根管是一個三維的空間，顯示沒有近遠中向的彎曲，卻可能向頰舌向彎曲，這種頰舌向彎曲的信息是平常臨床上無法獲得的。所以很少有完全直的根管。幾乎所有的根管都有一定程度的彎曲．尤其在根尖部。最后這句話幾乎可以當作一個定理。我們看下面一張關于根尖孔的圖。

a. 根尖孔開口于正常根尖頂部 (56.53％)
b. 根尖孔開口于牙根尖的唇或舌側
c. 根尖孔開口于牙根尖的近中或遠中面

正常情況下根尖孔開口于根尖頂部（圖a），這是我們工作中最常見到的影像，但這種情況只有 56.53％，所以還有將近一半的情況是其他的開口形式。圖b就表明根尖孔的開口在唇舌向，當我們見到這樣的根尖片的時候，要引起足夠的重視，有一個特殊的這種情況就是下第二磨牙“C”型根管的術后影像，常會有這樣的表現。這種研究國外并沒有做的很到位，因為他們很少遇到這種牙齒，到是黃種人的下7常見這種影像，國內還是武漢研究的比較多。以后的內容會有相關的討論。

圖3表明的內容在這種示意圖上比較好懂，但臨床工作中，有醫生容易以為是自己側穿了，或者其他的什么情況，當然根尖片拍的好壞也很有關系。

3、牙根在頰舌向較寬。髓腔的大小與牙根外形相協調。 像我們常見的下切牙、上第一前磨牙、上第一磨牙的近頰根、下第一磨牙的近中根，都是典型的頰舌向寬的情況，他們的髓腔也可能是個扁根或者雙根管，這些地方尤其要引起我們的重視。

4、像上面介紹的一樣1個牙根內可以有1個以上的根管。典型的例子也是下頜磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近中頰根和下切牙，這往往和牙根外形相關。

5. 根管最狹窄處距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但隨著年齡的增長這個距離會增大，需要引起我們的注意。結合下面的6，可以有一個圖來表示，這個圖看的時候需要靜下心來，要不半天反應不過來。

6. 在考慮根管預備和充填的位置時，應將牙本骨質界至根尖孔的距離以及根尖孔至根尖端的距離兩個因素同時考慮進去，以避免超出造成根尖周組織的損傷。

看上圖，我們rct時恰填的位置應該是（4）－牙本質骨質界，隨著年齡的增長，這個位置距離X線片上根尖位置越來越大，這也就是為什么現在并無法定出一個根充恰填的X片上的標準，站在不同的位置，視角是不一樣的。讀到這想起了乳牙齲壞的好發牙位在《牙體牙髓病學》和《兒童牙病學》完全的不同，也是一樣的原因－視角。

7.不同種族、不同地域人牙根及根管形態有些方面會有比較大的差異。

另外Weine對根管結構的分類，我覺得很是不錯，確實很簡明實用。

Ⅰ型 從根管口至根尖為1個根管（圖a）。
Ⅱ型 2個獨立的根管自根管口發出，在根尖上方合并成1個根管（圖b）。
Ⅲ型 2個獨立的根管分別開口于2個分開的根尖孔（圖c）。
Ⅳ型 1個根管自根管口發出，在根尖上方分成2個獨立的根管并開口于2個根尖孔（圖d）。

其他人還有一些補充，其實很少見，吳有農和岳保利的分類很全面，但過于復雜，臨床應用不太方便，到是做一些研究的時候很好用。

二、恒牙根管解剖

其實自己是兒童牙病科的醫生，但事實上對乳牙的解剖遠沒有恒牙的解剖熟悉，真是汗顏。

（一）、上頜前牙

上頜前牙髓腔較大，髓室和根管之間沒有明顯界限，多為單根管。上頜前牙牙根常在根尖1/3段發生彎曲，在根管預備中要注意此類問題，尤其是頰舌向的彎曲在X線片上往往無法反映出來，應該引起我們的注意。

1、 正常情況下所有前牙的髓腔入口總在舌側，最初的入鉆部位在舌面正中標記“×”處（下圖）。通常的錯誤是開髓部位太靠齦端。

對于這個位置大家都應該沒有問題，關鍵是一些手法和后面的開髓孔形態。

2、 最初入鉆時是以高速錐形的裂鉆或金剛砂鉆針在冷卻條件下，與舌面成直角操作（下圖），只需穿透牙釉質層，不用加力，讓鉆自行切割就可以。

這個很經典，我們的教科書上也是這樣說的，但我覺得這個地方值得商榷，當時設計這個做法的時候，是我們的老前輩，至于何時我沒有考究，但當時絕對是沒有現在這么高級的高速手機，或者應該說當時還是原始的臺鉆開髓（其實臺鉆對于很對年輕的醫生都是很陌生的），對于這種慢鉆開髓，當年在學校實驗室經歷過的人應該都知道，那是很慢的事情了（一個完好的牙齒開髓大概要1個小時左右），那當時最主要的事情就是快點開髓，就決定了必須磨最小距離的牙釉質，只有垂直于牙面才能達到這個要求。現在的高速手機不要說開髓，就是在短時間把牙冠掃完也沒有問題。所以以前的那個垂直于牙面磨釉質層的理由已經不存在了，并且磨釉質層和牙本質層的區別并不明顯。我個人主張最初入鉆時在上圖相同的位置入鉆，但一開始就可以和牙長軸接近平行。這有什么好處呢？當繼發和修復性牙本質大量增生，牙髓明顯退縮時，這樣入鉆可以減少對髓腔壁的破壞。對初學者也可以減少唇側側穿的發生。

3、穿透牙釉質層后要注意向切端便利形的預備，此時保持鉆針尖端在洞型的中央將鉆針長軸向切端傾斜，基本保持鉆針與牙體長軸平行（圖），剛進入髓腔時尤其注意不要加力，否則容易導致鉆針卡在狹窄的髓腔里。事實上并不主張在此階段穿通髓腔，此時應當注意預備開髓洞口的外形，條件允許的話最好選用金剛砂鉆針

這個不加力真的很重要，不要以為加了力會提高你的工作效率，有很多醫生就是因為開髓時加力，結果導致鉆針卡在髓腔里面導致鉆針斷裂，這中情況多見于髓腔寬大的時候，同樣我們可以得知在乳牙開髓時也容易出現這種情況。

4、初步預備完以后的洞型的外形線是成漏斗狀，釉質有向切端的短斜面，得以方便后面球鉆的操作，這個向切端的短斜面是前牙開髓洞型上的一個重要便利形，后面會反復

這個初步預備的開髓洞型并非最后的形態，應該比最終的形態小一些，為后面的修正留下余地。當忽視這點時，就有可能最后把開髓形狀弄得很大。