樁核修復治療知情同意書
患者姓名 :________ 性別:______ 年齡:____ 聯系方式：_____________
診斷：______________
1．當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。
2．需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的
牙齒，修復后可能會出現根尖病變。 3．樁核的固位與根管的形態、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長
度，樁核會容易脫落。
4．需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現根裂。患
者應避免咀嚼較硬的食物。若出現根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部
費用。
患者簽字：
醫生簽字：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：
與患者關系：
簽名日期: 年 月 日
