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首頁規(guī)范標準 正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

2017年09月11日14:02  人氣:-



正畸保持階段知情同意書


患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯系方式:_____________

診斷:______________

1醫(yī)生已告知我經過主動期治療,達到了預期的治療效果,可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議,同意拆除矯治器。

2醫(yī)生已告知我錯頜畸形矯治后,牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢,正畸臨床上稱之為復發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效,還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發(fā),并需按醫(yī)囑復診。


潛在風險和對策:

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體風險與處置方式根據不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關治療的具體內容。

1配戴保持器的最初六個月內,需嚴格全天戴用保持器(吃飯、刷牙除外),戴用六個月后需復診,復診時務必將保持器帶來。然后,可酌情減少戴用時間,隔日或夜間戴用,直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.52年。

2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器,請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。

3進食前請取下保持器。在外進餐時,請將其放在盒子內妥善保管,謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始,偶有輕微的不適感,不必擔心,堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現持續(xù)疼痛不適,請及時與醫(yī)生聯系,不可自行調整。

5保持器質脆,要小心保護,若是遺失或損壞,請當日立即與醫(yī)生聯系,重做保持器需要收取費用。

6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯頜畸形患者,在生長期接受正畸治療后,由于頜骨的持續(xù)生長,頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發(fā),需要成年后進一步接受正畸治療,費用由患者承擔。本人對此表示理解。

7牙周病患者,由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度,需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練,恢復正常的肌功能平衡,對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要,可達到防止復發(fā)的目的。堅持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者,對治療后的保持產生極大的影響,導致復發(fā)?;颊邞獜氐准m正口腔不良習慣,使矯治效果達到長期穩(wěn)定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產生極大的影響,應在其萌出之前定期復診觀察,并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器,不按醫(yī)生要求復診致矯治復發(fā),需再次進行固定矯治者,費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用?;颊咧檫x擇

我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發(fā)風險及對策,同意上述要求認真佩戴保持器和按醫(yī)囑復查,并交納相應診治費用。


患者簽字:            

醫(yī)生簽字:

患者家屬(或患者委托代理人)簽名:

與患者關系:

簽名日期:  


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