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首頁(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

2017年09月11日14:02  人氣:-



正畸保持階段知情同意書


患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯(lián)系方式:_____________

診斷:______________

1醫(yī)生已告知我經(jīng)過(guò)主動(dòng)期治療,達(dá)到了預(yù)期的治療效果,可以考慮拆除矯治裝置。本人對(duì)治療效果無(wú)異議,同意拆除矯治器。

2醫(yī)生已告知我錯(cuò)頜畸形矯治后,牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢(shì),正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效,還需患者自身佩戴保持器來(lái)預(yù)防錯(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā),并需按醫(yī)囑復(fù)診。


潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體風(fēng)險(xiǎn)與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。

1配戴保持器的最初六個(gè)月內(nèi),需嚴(yán)格全天戴用保持器(吃飯、刷牙除外),戴用六個(gè)月后需復(fù)診,復(fù)診時(shí)務(wù)必將保持器帶來(lái)。然后,可酌情減少戴用時(shí)間,隔日或夜間戴用,直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.52年。

2不戴保持器時(shí)將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器,請(qǐng)不要用熱水、酒精或其他藥品來(lái)進(jìn)行消毒。

3進(jìn)食前請(qǐng)取下保持器。在外進(jìn)餐時(shí),請(qǐng)將其放在盒子內(nèi)妥善保管,謹(jǐn)防丟失。請(qǐng)盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始,偶有輕微的不適感,不必?fù)?dān)心,堅(jiān)持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適,請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,不可自行調(diào)整。

5保持器質(zhì)脆,要小心保護(hù),若是遺失或損壞,請(qǐng)當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系,重做保持器需要收取費(fèi)用。

6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯(cuò)頜畸形患者,在生長(zhǎng)期接受正畸治療后,由于頜骨的持續(xù)生長(zhǎng),頜位關(guān)系的改變?cè)斐慑e(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā),需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療,費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對(duì)此表示理解。

7牙周病患者,由于牙槽骨的過(guò)度吸收而增長(zhǎng)了保持的難度,需要長(zhǎng)期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練,恢復(fù)正常的肌功能平衡,對(duì)保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要,可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅(jiān)持不好則對(duì)保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者,對(duì)治療后的保持產(chǎn)生極大的影響,導(dǎo)致復(fù)發(fā)。患者應(yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣,使矯治效果達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。

10阻生的第三磨牙對(duì)矯治的保持產(chǎn)生極大的影響,應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察,并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器,不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā),需再次進(jìn)行固定矯治者,費(fèi)用由患方支付。本人對(duì)此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。患者知情選擇

我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策,同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查,并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。


患者簽字:            

醫(yī)生簽字:

患者家屬(或患者委托代理人)簽名:

與患者關(guān)系:

簽名日期:  


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