口腔正畸科門診病歷
病歷號__________
記存號__________
X 線號__________
面相號_________
就診日期______年___月___日起______年___月___日止治療時間__________
效果：滿意 好轉 無變化 中斷
姓名___________
性別_____
婚姻_________
出生地__________________
民族____
出生年月_________
職業____
聯系人_________
醫生_________
住址_________________
藥物過敏史_______
電話_________
主訴： 病史： 全身疾患： 鼻咽部疾病：慢性扁桃體炎 慢性鼻炎
不良習慣：
吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸 偏側咀嚼 吮頰 前伸下頜 不良習慣起止時間
乳牙情況：
早失—— 滯留—— 齲齒—— 恒牙情況：早失—— 齲齒—— 喂養：母乳 人工 混合 發育：正常 不正常 家族史
體格檢查：
（1） 精神狀態_________ 身高_________m 體重_________kg
（2） 口腔衛生：好 中 差 齲齒—————— 滯留乳牙—————— 早失牙——————
（3） 關系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖對尖 ④完全近中 ⑤近中超過一個牙尖 ⑥中性偏遠中 ⑦遠中尖對尖 ⑧完全遠中 6 6 3 3 Ⅴ 6 6 3 3 Ⅴ
（5） 前牙覆 ：正常 深覆 ：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬傷牙齦：+
（6） 前牙覆蓋：正常 深覆蓋：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（7） 牙 ： 無 有（————————） Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（8）牙列擁擠：上牙弓：無 有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°） 下牙弓：無 有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）
（9）牙間隙：上牙弓：無 有
（10）錯 牙齒： 反 ——唇頰向—— 低 位 —— 下頜后退：可 否 開 ——舌腭向—— 高 位 —— 對 —— 擁 擠—— 傾 斜 ——鎖 —— 間 隙—— 多生牙 ——（正.反） 發育不良—— 扭 轉—— 先天缺失—— 其他 ——上牙弓：對稱 不對稱 上牙弓：前突 后縮 內收 外展
（11）牙弓： 協調 不協調： 下牙弓：對稱 不對稱 下牙弓：前突 后縮 內收 外展 上（正 左偏______cm 右偏______cm） 中線 下（正 左偏______cm 右偏______cm） 上（正常 平坦 過陡 反向） 縱 曲線 下（正常 平坦 過陡 反向）
（12）齒槽突：上：豐滿 欠豐滿 凹陷 下：豐滿 欠豐滿 凹陷
（13）其他：舌體： 舌系帶： 粘膜： 軟腭： 扁桃體： 面部檢查： 對稱 頦左偏______cm 頦右偏______cm 面中 1/3：正常 凹陷 過突 面下 1/3：正常 過短 過長 頦唇溝：無 有 明顯 開唇露齒：無 有（輕 中 重） 上 ：正常 過長 短縮 口唇： 下 ：正常 翻卷 關節檢查： 開口型（↓ ） 張口度______指 彈響（無 有） 疼痛（無 有）
模型分析：
影像檢查：
(1)全頜曲面斷層片：編號：_________ 日期_________ 所見：______
(2)頭顱側位定位片：無 有（測量分析見表）
X 線頭影測量分析：_________ 測量均值及標準差_________ 測量值 替牙期 恒牙期___年___月___日___年___月___日
SNA 82.3± 3.5 82.2± 4.0 SNB 77.6± 2.9 80.1± 3.9 ANB 4.7± 1.4 2.7± 2.0 NP - FH 83.1± 3.0 85.4± 3.7 NA - PA 10.3± 3.2 6.0± 4.4 ┷ - NA(mm) 6.6± 1.5 6.7± 2.1 ┷ - NA 22.4± 5.2 22.8± 5.7 ┯ - NB(mm) 6.6± 1.5 6.7± 2.1 ┯ - NB 32.7± 5.0 30.3± 5.8 ┷ - ┯ 122.0± 6.0 125.4± 7.9 ┷ - SN 104.8± 5.3 105.7± 6.3 MP - SN FH - MP ┯ - MP 35.8± 3.6 31.8± 4.4 94.7± 5.2 32.5± 5.2 31.1± 5.6 91.6± 7.0
Y axis 65.5± 2.9 66.3± 7.1 Po - NB(mm) 0.2± 1.3 1.0± 1.5
測量結果分析：
診斷：_________因素：_________ 機制：_________ 安氏分類：_________
來源：網絡
