【專(zhuān)家筆談】超薄瓷貼面的臨床應(yīng)用和進(jìn)展（一）
現(xiàn)代瓷貼面技術(shù)是由Pincus[1]于1928年提出，并用于好萊塢演員的即刻美學(xué)修復(fù)。1955年，Buonocore[2]完成了關(guān)于酸蝕的研究，發(fā)現(xiàn)采用弱酸對(duì)釉質(zhì)表面進(jìn)行酸蝕可一定程度增加牙科材料的粘接性能；1975年Rochette提出了酸蝕瓷修復(fù)體并粘接于釉質(zhì)表面的理念，Simonsen[3]和Calamia[4]研究證實(shí)經(jīng)氫氟酸酸蝕的瓷修復(fù)體可通過(guò)樹(shù)脂粘接劑與牙釉質(zhì)表面形成足夠強(qiáng)度的粘接；1985年牙科材料廠商陸續(xù)推出了制作瓷修復(fù)體專(zhuān)用的瓷粉[5]。在這些研究的推動(dòng)下，瓷貼面開(kāi)始在國(guó)外大量應(yīng)用并被醫(yī)師及患者逐漸認(rèn)可。
經(jīng)過(guò)對(duì)修復(fù)體生存率、強(qiáng)度、生物學(xué)及美學(xué)特性的大量研究，瓷貼面修復(fù)現(xiàn)已成為集美觀、微創(chuàng)及良好預(yù)后為一體的主流美學(xué)修復(fù)方式。常規(guī)全瓷貼面可獲得較好的療效，但仍需行一定量牙體預(yù)備。隨著材料和技術(shù)的不斷進(jìn)步，學(xué)者不斷嘗試更微創(chuàng)的修復(fù)形式。這類(lèi)前牙微創(chuàng)瓷貼面目前學(xué)術(shù)界還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的名稱(chēng)，常用名稱(chēng)包括微創(chuàng)貼面、超薄貼面、部分貼面[6]，部分情況下完全不行牙體預(yù)備而制作完成的則稱(chēng)為無(wú)預(yù)備貼面，本文統(tǒng)一使用超薄瓷貼面指代這類(lèi)修復(fù)體?，F(xiàn)就超薄瓷貼面的臨床應(yīng)用和發(fā)展進(jìn)行回顧和展望，以饗讀者。
一、超薄瓷貼面應(yīng)用的基本情況治療經(jīng)過(guò)
超薄瓷貼面并非近幾年的新興技術(shù)，早在二十多年前就有學(xué)者提出超薄、無(wú)預(yù)備瓷貼面技術(shù)[7]，并且引發(fā)了學(xué)術(shù)界關(guān)于"預(yù)備和無(wú)預(yù)備"、"貼面是厚還是薄"的討論[8]。直至今日，針對(duì)這些問(wèn)題仍有不同的觀點(diǎn)存在。
很多學(xué)者認(rèn)為，減少牙體預(yù)備量、甚至完全不預(yù)備，可以減少或避免破壞天然牙體組織的力學(xué)性能；由于最大限度地保存了原有牙體組織，治療中完全不需要麻醉，減輕或基本消除術(shù)后敏感，舒適程度更高，易被患者接受；由于保留了更多和更完整的牙釉質(zhì)，可以增強(qiáng)粘接性能，降低拉應(yīng)力，使修復(fù)更易獲得長(zhǎng)期成功。
然而另一些學(xué)者則認(rèn)為，不充分的牙體預(yù)備將無(wú)法為技師創(chuàng)造充足的制作空間，難以達(dá)到最佳的修復(fù)效果，例如顏色表現(xiàn)過(guò)于單一，透明性受限，且技師制作時(shí)難以獲得明確的終止邊緣。尤其是完全不進(jìn)行牙體預(yù)備，可令牙齒形態(tài)、突度發(fā)生改變，可能影響患者的感受、唇齒關(guān)系、牙齦健康；若改變了原有切端長(zhǎng)度，則可能影響原有咬合狀態(tài)，增加修復(fù)體遠(yuǎn)期折裂的風(fēng)險(xiǎn)。
目前，國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)師和技師都在臨床進(jìn)行超薄瓷貼面修復(fù)，但長(zhǎng)期效果評(píng)估和針對(duì)臨床應(yīng)用的研究還不多見(jiàn)，已發(fā)表的研究多集中于病例報(bào)告和短期觀察[9,10,11,12,13,14,15,16]。如張玲等[13]對(duì)100例無(wú)預(yù)備瓷貼面修復(fù)體觀察2年，成功率達(dá)94%，認(rèn)為臨床效果令人滿(mǎn)意；Okida等[14]對(duì)0.2～0.5 mm厚度的超薄瓷貼面進(jìn)行了3年的追蹤研究，認(rèn)為這是前牙區(qū)一類(lèi)可靠且微創(chuàng)的修復(fù)方式；筆者于2008年起開(kāi)始進(jìn)行超薄貼面修復(fù)，最初針對(duì)牙間隙、過(guò)小牙、切端缺損、上前牙輕微舌傾等美學(xué)缺陷，短期觀察獲得了較滿(mǎn)意的臨床效果[15]；近年針對(duì)各類(lèi)牙齒美學(xué)缺陷，進(jìn)行了大量的超薄瓷貼面修復(fù)，獲得了較高的修復(fù)體成功率和較多的臨床體會(huì)。
二、超薄瓷貼面的適用范圍和局限性治療經(jīng)過(guò)
超薄瓷貼面由于厚度薄，透明度高，易產(chǎn)生遮色效果不足的問(wèn)題，在修復(fù)體厚度不均一的情況下，還可能由于基牙顏色透過(guò)程度不同而造成顏色不均勻的效果。因此，把握適用范圍對(duì)超薄瓷貼面的應(yīng)用非常重要。
目前學(xué)術(shù)界對(duì)超薄瓷貼面并無(wú)公認(rèn)的適應(yīng)證描述，學(xué)者們普遍認(rèn)為超薄瓷貼面與常規(guī)瓷貼面的適應(yīng)證基本接近，且更加局限。通過(guò)幾年的臨床應(yīng)用，筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者訴求和牙齒美學(xué)缺陷決定是否應(yīng)用超薄貼面，根據(jù)是否存在足夠的外部修復(fù)空間決定是否需行牙體預(yù)備。
1．超薄貼面適用范圍：
考慮應(yīng)用超薄瓷貼面時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮牙齒美學(xué)缺陷的類(lèi)型和嚴(yán)重程度以及患者的美學(xué)需求。對(duì)于牙齒顏色缺陷，若缺陷輕微或患者改變顏色的需求不強(qiáng)，進(jìn)行超薄瓷貼面治療即可獲得滿(mǎn)意的修復(fù)效果；若患牙顏色缺陷明顯，超薄瓷貼面則較難滿(mǎn)足患者的美學(xué)需求。
形態(tài)和排列缺陷也是醫(yī)師需要衡量的因素。形態(tài)或排列缺陷輕微時(shí)，可通過(guò)微量牙體預(yù)備甚至不預(yù)備的方式調(diào)整患牙的形態(tài)或排列，用超薄瓷貼面即可獲得較好的修復(fù)效果；反之若形態(tài)和排列缺陷嚴(yán)重，尤其當(dāng)患牙同時(shí)伴顏色缺陷時(shí)，超薄瓷貼面則不足以糾正缺陷，此時(shí)若應(yīng)用超薄貼面，則修復(fù)體的厚度不一樣，其半透明性就不同，加之基牙本身的顏色缺陷，較易導(dǎo)致修復(fù)體粘固后表面視覺(jué)效果不協(xié)調(diào)；因此，此時(shí)需要進(jìn)行一定的牙體預(yù)備以獲得均一的修復(fù)空間，而若能通過(guò)正畸糾正牙齒排列后再進(jìn)行超薄瓷貼面修復(fù)則是更佳的選擇。
2．足夠的外部修復(fù)空間決定牙體預(yù)備：
通常認(rèn)為常規(guī)瓷貼面厚度為0.5～0.8 mm[17]，超薄瓷貼面厚度為0.3～0.5 mm，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)<0.3 mm[18]，牙體預(yù)備的目的就在于獲得這個(gè)修復(fù)空間。
所謂外部修復(fù)空間，是指原有牙齒位置與設(shè)計(jì)目標(biāo)位置間可進(jìn)行修復(fù)體制作的空間。例如，若與美學(xué)設(shè)計(jì)后的牙齒排列相比，原有牙齒位置更偏腭側(cè)，則原有牙齒唇面到設(shè)計(jì)位置的空間即為外部修復(fù)空間。若原有切端需加長(zhǎng)，原有切端位置與設(shè)計(jì)后切端位置間的距離即為外部修復(fù)空間。
若外部修復(fù)空間天然存在且量足夠，則完全無(wú)需牙體預(yù)備，無(wú)預(yù)備超薄瓷貼面修復(fù)就成為可能；若這種空間不存在或量不足，則需行一定量的牙體預(yù)備，以獲得修復(fù)空間。制定治療計(jì)劃時(shí)，需進(jìn)行完善的空間設(shè)計(jì)，利用研究模型、診斷蠟型、樹(shù)脂罩面以及體驗(yàn)微笑等手段，充分考慮天然存在的修復(fù)空間被修復(fù)體占據(jù)后，患者從美觀、功能及主觀感受等方面能否接受。
除上述應(yīng)用范圍和注意事項(xiàng)外，必須明確的是，常規(guī)瓷貼面的禁忌證同樣適用于超薄瓷貼面，例如無(wú)法保證足夠的粘接面積、咬合過(guò)緊、存在重度夜磨牙癥等[14]
三、超薄瓷貼面的材料和加工
超薄瓷貼面本質(zhì)是很薄的貼面。由于超薄瓷貼面粘固于微量預(yù)備或完全未預(yù)備的牙體組織上，修復(fù)體的機(jī)械固位力非常微弱，必須依靠強(qiáng)大的粘接力才能保障修復(fù)體固位，因此，目前建議采用能形成良好粘接的玻璃陶瓷材料加工超薄瓷貼面。雖然也有臨床醫(yī)師采用氧化鋁，甚至氧化鋯制作常規(guī)貼面，但這些材料的粘接效果尚未得到廣泛驗(yàn)證，超薄瓷貼面目前還未能廣泛使用這些材料。目前超薄瓷貼面的加工形式包括以下3大類(lèi)。
1．燒結(jié)技術(shù)：
烤瓷貼面主要采用燒結(jié)技術(shù)，需要多層堆塑表現(xiàn)個(gè)性特征，根據(jù)燒結(jié)時(shí)介質(zhì)的不同又可分為耐火代型烤瓷貼面和鉑箔技術(shù)烤瓷貼面兩類(lèi)。耐火代型技術(shù)最早由Calamia[4]于1983年提出，通過(guò)主工作模型的3次灌注，獲得同時(shí)含精確預(yù)備體、鄰牙、對(duì)牙及軟組織信息的耐火模型，直接燒結(jié)，制作完成的瓷貼面可獲得精確的顏色和透明效果。1983年Horn[19]介紹了采用鉑箔技術(shù)制作的烤瓷貼面，該技術(shù)使用0.025 mm厚的鉑箔，調(diào)整后覆蓋于代型表面，在鉑箔上逐層烤瓷，最后取下鉑箔上釉，完成最終修復(fù)體。
烤瓷貼面使用傳統(tǒng)長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷，有較好的透光性和美學(xué)效果。烤瓷貼面自身強(qiáng)度較低，粘接于未預(yù)備或少量預(yù)備的具有良好強(qiáng)度的牙體組織上，可獲得較可靠的遠(yuǎn)期效果，推薦用于基牙顏色良好、沒(méi)有明顯遮色需求、仿真需求高的超薄貼面。
2．鑄造技術(shù)：
熱壓鑄玻璃基質(zhì)陶瓷強(qiáng)度較烤瓷明顯提高，同時(shí)也有良好的透光性，可與樹(shù)脂粘接劑形成有效的化學(xué)粘接，在一段時(shí)期里是常規(guī)瓷貼面最重要的加工方式。鑄瓷技術(shù)可直接加工0.5 mm厚的貼面，也可在鑄造完成后進(jìn)行打磨、修形、拋光等步驟，獲得滿(mǎn)足臨床需求的更薄的貼面。
3．計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD/CAM）技術(shù)：
CAD/CAM技術(shù)起源于20世紀(jì)70年代，并于80年代引入口腔修復(fù)領(lǐng)域并進(jìn)行臨床應(yīng)用[20]。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，CAD/CAM技術(shù)成為現(xiàn)今的主流加工方式，包括常規(guī)瓷貼面。制作CAD/CAM瓷貼面的材料主要包含玻璃陶瓷和混合物陶瓷（hybrid ceramics）兩大類(lèi)。
CAD/CAM玻璃陶瓷是預(yù)燒結(jié)成形的瓷塊，包括與烤瓷貼面性質(zhì)接近的長(zhǎng)石質(zhì)瓷（如Vita Mark-Ⅱ Blocks），也包括與鑄瓷性質(zhì)相同的二硅酸鋰基陶瓷（如義獲佳E-max）等。這些陶瓷材料切削時(shí)均需保證0.5 mm的最低厚度，否則易在切削時(shí)崩裂，因此同樣需要在切削后再進(jìn)行打磨、修形、拋光等步驟，以獲得滿(mǎn)足臨床需求的超薄貼面。
CAD/CAM混合物陶瓷材料（包括Vita Enamic、Vita Suprinity、3M Lava Ultimate等）是近年出現(xiàn)的新型可切削材料，是陶瓷和其他材料的混合體，兼具多種材料的性能。Vita Enamic由占主導(dǎo)地位的陶瓷網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和增強(qiáng)型聚合物網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)體充分融合而成，兼具陶瓷和復(fù)合樹(shù)脂的性能；Vita Suprinity是在二硅酸鋰玻璃陶瓷的基礎(chǔ)上加入氧化鋯成分，通過(guò)氧化鋯獲得更可靠的修復(fù)體強(qiáng)度。混合物陶瓷材料制作的修復(fù)體具有比單純玻璃陶瓷材料更好的強(qiáng)度和韌性，可直接加工0.3～0.5 mm厚的修復(fù)體，適合制作超薄瓷貼面。但此類(lèi)材料的拋光、上釉存在一定的技術(shù)難度，需要充分重視。
來(lái)源：口腔空間
