首頁正畸矯正 【專家筆談】經典方絲弓定向力矯治系統的精髓及臨床應用
【專家筆談】經典方絲弓定向力矯治系統的精髓及臨床應用
2015年12月24日11:08 人氣：-
現代正畸技術和材料層出不窮，但經典方絲弓定向力矯治技術仍是當今矯治嚴重錯HE畸形最基本、有效的方法，其經典理論和臨床技術歷久彌新，是現代口腔矯治技術的基礎。自Angle醫師發明方絲弓矯治器以來，他的學生Tweed醫師在執業最初5年，嚴格遵循非減數原則；然而由于回訪到患者矯治后欠佳的面形以及不穩定的牙弓，他對這些患者進行減數再治療后發現，下頜切牙直立于下牙槽基骨的患者常擁有平衡、和諧的面下1/3側貌，由此得出部分正畸患者必須進行合理的減數治療。為了內收前牙關閉間隙，Tweed醫師建立了支抗預備和控制牙齒移動的方法，得到了完美的矯治結果。Merrifield醫師將Tweed矯治理念進一步發展和完善，形成了經典方絲弓定向力矯治系統，其核心內容主要由個性化診斷系統和定向力矯治技術兩大部分構成。Merrifield醫師建立了一個完善的診斷系統，解決臨床減數與否以及減數牙位的問題，以對患者進行個性化診斷并設計治療計劃，其診斷系統基于以下幾個基本概念和原則：①正畸治療應充分認識牙列容積的概念，牙列在口腔三維空間內矢狀向、冠狀向及垂直向的大小是有限的。若頜面部肌肉功能正常，則牙列在三維空間內均不應擴張。②面下1/3的大小及治療是面部協調和美觀的關鍵。③充分
理解骨骼類型：正畸診斷和治療必須與生長發育協調；對于異常的生長型，須采取必要的措施進行調整或補償。因此，個性化診斷時需從以下5個方面進行綜合分析，即面部美觀、骨骼類型、牙量與骨量不調、矢狀向關系不調和生長發育。首先需對患者正側貌進行整體評估，對面形理想的患者，治療時應維持。側貌受3方面因素影響：①牙齒位置，上切牙位置直接影響唇的位置：上下唇均由上切牙支撐，且上下切牙位置密切相關，牙齒位置直接影響唇的突度，進而影響面形。②骨骼結構，正畸醫師應意識到骨骼結構的異常也是面部失衡的重要因素，一定程度的骨骼結構異常可通過改變牙齒位置代償。對于下頜平面角（FMA）為高角的患者，可通過更多地直立下切牙代償骨骼異常，改善面形。而對于下頜平面角為低角的患者，下切牙則可維持在原來相對唇傾的位置。因此，下頜平面角、后面高（PFH）、前面高（AFH）及PFH/AFH等骨骼結構垂直向測量項目在個性化診斷系統中十分重要。③軟組織厚度，在和諧的面形中，唇厚度與頦厚度常一致；若頦厚度不足，則需進一步直立下切牙代償。充分分析牙齒位置、骨骼結構以及軟組織情況，可幫助正畸醫師獲得更多的關于面部美觀的信息，有助于判斷是否可通過牙齒代償改善面形。分析側貌形態時通過Z線（側貌線）可客觀判斷面部突度。Z線為連接頦部和唇部最突點的連線，其與眶耳平面所形成的后下角為Z角。正常的Z角為70°～80°，理想值為75°～78°。作為FMIA角的外在表現，Z角在評價軟組織側貌時敏感性高，是下頜平面角、FMIA角和軟組織厚度3個指標的綜合體現。骨骼結構分析應從以下幾方面進行：①下頜平面角，下頜平面角是顱頜面骨骼分析中重要的測量項目，其可同時反映面下1/3的垂直向和矢狀向生長，正常范圍為22°～28°。PFH、AFH及PFH/AFH則是面下1/3垂直高度更直接的測量指標。高角患者需要牙齒更大程度的舌向直立代償，治療難度也較大。②SNA角、SNB角、ANB角反映了上下頜骨相對于顱底及其矢狀向位置，而AO-BO距（Wits值）在代表上下頜骨矢狀向相對位置方面，比ANB角更敏感。除面部和骨骼因素外，牙量與骨量不調也需認真考量。口腔三維空間內牙列的大小是有限的，即牙列的前部、后部、側方和垂直界限。在牙列三維空間的框架內分別測量矯治前、中、后段所需的間隙，包括擁擠量及直立切牙改善面形所需的間隙。上下頜牙列矢狀向關系不調主要涉及磨牙關系不調，矯正Ⅱ類或Ⅲ類磨牙關系均需間隙。測量方法為上頜第一前磨牙頰尖至下頜第一、第二前磨牙鄰接隙間距離。生長發育也是診斷中需考慮的因素。青少年下頜升支因生長向后改建，從而增加間隙。男性16歲和女性14歲前，每年可增加3 mm的間隙，之后則基本無增加可能。以上顱面形態分析和全牙列間隙分析共同構成了個性化診斷系統。臨床上，根據Z角判斷側貌，決定是否需通過內收直立下切牙改變FMIA角來改變患者側貌，再根據顱面垂直向（高角或低角）和軟組織形態決定如何改變患者側貌：當下頜平面角正常時，FMIA角應為68°；當下頜平面角>28°時，下前牙則應更直立代償，FMIA角為65°。頦部軟組織厚度不夠時下切牙也應適度代償直立。FMIA角每增大1°，則需要0.8 mm的間隙。而顱面骨骼矢狀向是否正常（SNA角、SNB角、ANB角、Wits值）決定是否需對治療目標進行一定程度的妥協，減少下切牙的移動量。根據以上項目結合全牙列間隙分析、磨牙關系、患者生長發育潛力，就能明確治療錯HE畸形所需的間隙，從而為臨床醫師確定減數方案提供定量參考。經典方絲弓矯治技術個性化診斷系統還包括治療難度的評估。Gramling通過對安氏Ⅱ類錯HE矯治與否進行分組對比，分析顱頜面側貌形態、牙列及牙列關系對療效的影響，得出各測量項目偏離正常值時對畸形治療難度的貢獻權重及難度系數。測量分析中超出正常范圍的數值乘上相應難度系數構成難度指數。顱面形態的難度指數以及全牙列間隙的難度指數共同組成總的難度指數，其為治療預后的評估、治療過程的管理有重要指導意義。圖1～8所示患者為牙型Ⅰ類、骨型Ⅱ類、嚴重雙頜前突、露齦笑的20歲女性，顱面分析難度指數為64，顱面及牙列總難度指數合計為97.75，說明患者矯治難度中等。牙列間隙分析顯示排齊內收前牙需19 mm間隙，而全牙列間隙不足共37.5 mm，根據經典方絲弓個性化診斷系統，提示患者需減數4顆第一前磨牙和4顆第三磨牙。采用定向力矯治技術治療后患者面形協調。下頜平面角和PFH/AFH得到較好的保持。下切牙從108.5°直立到90°，上切牙得到內收并壓低。Z角從50.5°增加至72.5°。因此，經典方絲弓定向力矯治技術中的個性化診斷系統是內容全面、使用方便的診斷分析系統，為正畸醫師提供了清晰的治療路線圖。任何治療技術都是為了實現其治療理念所設計的。以Tweed醫師的治療目標和治療理念為基礎，Merrifield醫師將原來的12組弓絲簡化為4～5組弓絲，凝練成簡單、高效而原理更完善的定向力矯治技術，其具有以下特點。對減數第一前磨牙的病例，第一恒磨牙暫時不粘接矯治器，錯位嚴重的前牙也可暫時不結扎或僅做被動結扎。由此第二前磨牙至第二恒磨牙的托槽間距較長，可使弓絲更有效地作用于第二恒磨牙；患者感覺舒適，也可節省醫師的椅旁時間。隨著第二恒磨牙位置逐漸遠中直立，分別在1、2個月后粘接上頜第一恒磨牙、下頜第一恒磨牙托槽。使牙齒在有效的控制下快速而精確地分次定向移動。Tweed醫師嘗試用Ⅲ類牽引對所有下頜后牙進行一次性支抗預備，雖然部分病例取得成功，但常導致下頜前牙唇向傾斜壓低。Merrifield醫師采用高位J鉤牽引和10顆牙作為支抗，每次移動2顆牙，使支抗預備更可控、有序而精確，稱為Merrifield的“10-2”支抗預備技術。在治療初期牙列預備階段，下頜第二恒磨牙已被直立后傾至合適位置，下牙列分別通過尖牙遠中移動和垂直曲內收切牙關閉拔牙間隙，再依次進行下頜第一恒磨牙和第二前磨牙的支抗預備。3.使用定向力系統控制牙移動是經典方絲弓矯治技術的精髓和重要標志所謂定向力矯治系統，即所有矯治力均應引導患者牙列和頜骨產生治療所需反應，而避免矯治力的不良反應。弓絲和牽引力的作用應相互協同，對于未成年患者，矯治力的治療作用應與生長發育協調；對于成年患者，治療作用則不應干擾牙列與其周邊環境的正常關系，使下頜平面、HE平面、腭平面與眶耳平面的關系保持不變或將變化控制于適度范圍內。治療時發現不良變化應及時調整矯治力。當然，對于Ⅲ類錯HE或下頜平面角為低角等需要垂直向擴張、下頜平面后下旋轉的患者，則可采用不同的矯治力系統。正畸矯治力若不加以控制則可產生不良作用。由于牙齒本身有HE向萌出和近中移動趨勢，未加控制的整平可引起磨牙升高；天然牙列下頜磨牙常前傾而有Spee曲度，矯治時若不預先直立而直接施加頜內矯治力，作為支抗的磨牙則易前傾升高，Ⅱ類牽引的垂直向分力則可加劇下頜磨牙的升高。以上作用均可使下頜向后向下旋轉，產生頦部后縮、下前牙唇傾、面下1/3變
長、露齦笑、唇肌閉合不良等后果，使面形無法有效改善。因此，對于前突的Ⅱ類錯HE患者，為了達到控制上頜前牙-牙槽骨（或上頜骨）并使下頜向前向上變化的目的，必須：①先使用向上向后的矯治力遠中直立下頜磨牙，將下頜前牙內收直立于基骨上，同時維持或適度后傾上頜磨牙，使上頜前牙向上向后移動；②用使下頜向前向上的矯治力使下頜產生相應反應。垂直向控制必須貫穿整個治療過程，即必須控制磨牙的垂直位置，同時控制下頜平面、腭平面和HE平面。定向力來自高位J鉤牽引與弓絲的第二序列彎曲以及口內牽引力的完美配合。治療預備階段使用后傾曲直立下頜磨牙時，后傾曲使磨牙遠中傾斜、升高，并使下前牙壓低，從而使HE平面發生順時針方向旋轉。為抵抗這種不良反應，須使用高位J鉤牽引，實現對下頜磨牙矢狀向和垂直向的同時控制；在內收上頜前牙時配合使用高位J鉤牽引，還能使上前牙在內收的同時實現壓入和控根移動，使上前牙在牙槽骨內得到有控制的最大程度內收，使嚴重的前突畸形得以矯治。在下頜配合下前牙的冠舌向轉矩可使下前牙直立并使根尖保持于牙槽骨中心。支抗預備完成后使用Ⅱ類牽引同時使用高位J鉤牽引和垂直牽引，其HE力向前向上，在有效地矯正Ⅱ類關系的同時，還可控制下頜平面和HE平面，避免垂直向失控、下頜向后下旋轉、下切牙唇傾離開基骨、上切牙向下向后移動而導致Ⅱ類錯HE矯治失敗[9]。這就是經典方絲弓定向力矯治系統的原理和使用要點。對尚有生長發育潛力的青少年患者，定向力對頜骨還有生長改型作用[12]。上頜骨通過骨縫間質增生向下向前生長[12]，配戴高位牽引J鉤通過上頜牙列對上頜骨產生向上向后的力，可有效控制上頜生長，而下頜生長由于下前牙的直立、前后牙垂直方向的有效控制而產生向前向下旋轉的良好反應。圖9、10所示患者在定向力矯治系統作用下產生了非常好的生長改型效果：FMA角、ANB角分別從治療前的33°和10°變為治療后的28°和4°，PFH/AFH從治療前的0.61變為治療后的0.65，下頜發生非常有利的逆時針方向生長，Z角從治療前的43.5°變為治療后的68°，患者側貌得到極大改善。經典方絲弓定向力的臨床治療可分為4個階段：牙列預備、牙列治療、牙列完成和牙列恢復。每一階段均有明確的矯治目標。治療目標是上下頜尖牙的遠中移動、末端磨牙的直立與后傾、牙齒扭轉的矯正和排齊、牙列的整平。該階段治療需6～9個月時間。矯治器按前述原則分次粘接，下頜使用0.457 mm×0.635 mm（0.018英寸×0.025英寸）、上頜使用0.432 mm×0.559 mm（0.017英寸×0.022英寸）的不銹鋼方絲；Ω曲緊抵第二磨牙頰面管近中，下頜第二磨牙彎制15°（弓絲與頰面管相交角度）的有效后傾，使上頜第二磨牙產生5°有效后傾，以直立并逐步后傾下頜第二磨牙，維持上頜磨牙的補償曲線。第二前磨牙托槽近中彎制外展彎以防止尖牙在J鉤作用下遠移過程中的頰向傾斜。整個治療過程中必須配戴高位J鉤遠中移動尖牙，并抵消后傾曲產生的下切牙唇傾、下頜磨牙升高。每次復診均須仔細檢查并調整弓絲的3個序列彎曲。第一恒磨牙粘接矯治器后，還可使用鏈狀橡皮圈輔助遠中移動尖牙。治療目標是關閉拔牙間隙、按順序分次進行下頜后牙支抗預備、上頜補償曲線維持或稍加大，達到尖牙和前磨牙的尖窩鎖結關系，上頜第一恒磨牙近中頰尖咬合于下頜第一恒磨牙近中頰溝，第一磨牙遠中頰尖及第二恒磨牙則脫離咬合關系。下頜和上頜分別使用0.483 mm×0.635 mm（0.019英寸×0.025英寸）、0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）的不銹鋼方絲在側切牙遠中彎制關閉曲以關閉間隙，上頜配合高位J鉤內收并壓低上前牙，下頜則配合垂直牽引控制下切牙位置和HE平面。間隙關閉后再分次直立后傾下頜第一恒磨牙、第二前磨牙進行下頜支抗預備，為矯正Ⅱ類關系做準備。對于嚴重前突的Ⅱ類患者，若通過以上治療充分利用拔牙間隙內收前牙后，后牙仍為遠中關系而上前牙仍顯前突，則還需考慮后牙段減數以進一步內收上牙列。下頜在支抗預備完成后用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）全尺寸穩定弓絲，上頜用0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）帶圈垂直開大曲弓絲，配合高位J鉤牽引、Ⅱ類牽引和垂直牽引分次后移上頜后牙段，再次遠移上頜尖牙后，使用0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）的閉合曲弓絲進一步內收上頜前牙，使嚴重前突的患者得到充分的矯治。該階段治療是對每顆牙的位置及咬合關系進行精細調整，下頜使用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）的穩定弓絲，上頜用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）弓絲，適當調整第一、二、三序列彎曲，戴用Ⅱ類牽引、垂直牽引及高位J鉤牽引，達到：①尖牙、前磨牙良好的Ⅰ類鎖結關系；②上頜第一恒磨牙頰尖咬合于下頜第一恒磨牙近中頰溝，上頜第一恒磨牙遠中頰尖及第二恒磨牙不接觸；③前牙淺覆HE、淺覆蓋；④所有牙排列整齊，第二前磨牙近中牙弓完全無間隙。這就是所謂矯枉過正的“Tweed”HE。治療完成后，由于咀嚼、吞咽等功能活動，脫離接觸的第二恒磨牙自然萌出至正常的位置，前牙也可形成理想的覆HE、覆蓋關系，最終形成穩定、健康的功能HE。隨著時代發展，經典方絲弓定向力矯治系統展現著持久的生命力，其能實現對牙移動、牙列三維方向的有效控制，充分釋放生長發育潛力，最大程度地改善面部美觀。定向力矯治系統的牙列容積概念、支抗預備及對磨牙和切牙的垂直向控制是正畸治療的基本理念，了解并掌握其中的精髓，對更好地分析、理解和掌握現代各種矯治技術有重要意義；同時，經典方絲弓技術強調的弓絲彎制訓練，也是正畸醫師必須具備的臨床操作技能。盧海平博士、主任醫師。中華口腔醫學會口腔正畸專業委員會常委、美國Tweed國際基金會正畸研究和培訓中心教官、北京大學中國Tweed中心教官、傅民魁口腔正畸研究中心副主任、美國Case Western Reserve 大學國際口腔正畸培訓部共同主任以及英國愛丁堡皇家外科學院口腔正畸專科院士、國際牙醫師學院院士、世界牙科聯盟（FDI）牙科臨床委員會委員。現任中華口腔醫學會民營口腔分會第三屆主任委員、浙江中醫藥大學口腔醫學院副院長。主編《口腔正畸病例精選》、《經典方絲弓矯治技術——弓絲彎制與基本訓練大全》、《經典方絲弓矯治技術——原理與操作技術詳解》，副主編《口腔正畸專科教程》，參編7本專著。在國內外期刊發表論文20篇。來源于中華口腔
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