時間與成人正畸
在大部分情況下，進行正畸治療的患者為處于生長發育階段的青少年。得益于前人對于生長發育的不懈研究，現在我們可以通過頭影測量數據分析、手腕骨齡、頸椎骨齡等掌握其中的規律，從而預測出對我們有利和不利的變化，耐心地等待有利的變化發生，盡力地阻止不利的變化出現。而無論如何，成長總是充滿改變，讓人期盼，此時的“時間老人”往往是正畸醫師的朋友，即便偶爾為敵，也是堂堂正正前來挑戰的騎士，一切都在明處。
然而，隨著成人正畸患者增加，尤其大齡正畸患者出現，事情發生了變化。一般對于30歲以上患者來說，逝去的青春成為時間流失的注腳，衰老開始加入生命的主旋律；另一方面，由于成人正畸治療開展時間還不夠長，正畸學界對于這種變化規律的掌握不完善，于是，“時間老人”開始成為一個猥瑣的刺客，從陰影中走來，給我們出乎意料的傷害，風險開始顯現。
常見的時間所帶來的風險
頰區凹陷:
頰區凹陷是一種常見的時間風險。我們正畸醫師經常會碰到這樣的情況――患者認為拔牙矯治導致自己的臉變癟了，顯得顴骨突出，這種患者往往是25歲以上的成年女性。
對比患者治療前后的變化，我們可以發現其中一些人的確出現了頰區凹陷顴骨突出的現象，那么這是如何發生的呢？
實際上，拔牙矯治對于唇部軟組織影響較大，而對于頰部軟組織則很少產生影響，除非垂直向的失控而出現了下頜骨順時針旋轉導致面下三分之一變長的情況。
圖1是正常情況下，拔牙矯治前后面部軟組織三維掃描的重疊對比，大家可以看到，其主要的變化區域是唇部、顳部和下頜角部位，頰區并沒有明顯改變。
顴脂肪墊的變化:
那么，排除了正畸因素之外，我們再來關注未經正畸治療的正常人群軟組織變化。眾所周知，由于直立行走的原因，人類的軟組織在重力作用下有下垂的趨勢，這是軟組織衰老的重要表現。面部也不例外，而其中非常值得我們關注的是顴脂肪墊的變化。
圖2左是顴脂肪墊的示意圖，它一般呈三角形，位于顴頰部面部淺表肌肉腱膜系統（SMAS）前面，皮下組織深面，內上角指向鼻眶部，外上角指向顴頰部，下角指向口角，由較均勻的脂肪和纖維墊組成，與顴弓一起構成面中部的最突點，使面部具有生動流暢的青春曲線。然而，隨時間流逝，一旦顴脂肪墊下垂，如圖2右所示，會導致眼眶下部失去支撐出現眼袋加深，顴弓失去脂肪覆蓋出現突出，鼻唇溝由于脂肪堆積出現加深，最終的表現就是顯得頰區凹陷，顴骨突出。
研究調查結果
根據面部形態特征變化的大樣本調查結果，如表1所示，在20歲至29歲人群中，顴突度評價為突出的人數為0%，而在30歲至39歲組則激增為38%，之后則穩定在40%以上。由此可見，自然衰老狀況下，頰區凹陷在30歲之后會突然加速。這正和一些大齡正畸患者的年齡相吻合。
現在，謎底已經被揭開了――頰區凹陷顴骨突出的罪魁禍首是不可抗拒的時間因素，而非正畸或者拔牙等因素。
但是，這并不是說正畸醫師就不用關心時間因素帶來的風險了，了解時間因素帶來的風險是為了更好的規避它們，尤其是在目前的醫療環境下，雖然在這方面我們沒有太多詳實的研究結果，但是還是有一些實踐經驗可以分享給大家。
正畸醫師注意事項
第一，要注意成人患者的年齡。一般25歲以上的成年女性患者會容易出現此類風險，青少年患者一般不會。
第二，拔牙病例要謹慎選擇并充分告知。即便無證據支持拔牙會造成頰區凹陷，但患者容易直觀地將兩者聯系起來，所以對于大齡成人病例的拔牙治療需要謹慎選擇，并讓患者了解這種可能性。
第三，注意患者原來的臉型。一般來說，偏瘦的臉型或者顴骨本身較高的臉型更容易凸顯頰區凹陷的問題。有一些患者本來存在顴骨突起和牙弓前突，但是治療前牙弓前突更吸引她的注意，而當正畸后牙弓突起的問題解決之后，她往往會把眼光投向別處，突然發現自己顴骨突出，于是產生糾紛。所以，預先告知這種可能性也是必須的。
結語
總而言之，時間帶來的面部軟組織變化是客觀存在的，已經成為了正畸治療中的一種潛在風險，一方面，正畸醫生要充分認識到這一點，規避風險，保護自己；另一方面，我們更要在治療設計中考慮這個因素，慎重選擇大齡女性患者的拔牙適應證，要更加全面的考慮面型變化，不僅僅局限于側貌美觀。
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