唇腭裂患者的口腔康復是一項挑戰。本病例報告的目的是強調多學科綜合序列治療對糾正單側唇腭裂患者的功能性問題和改善面部美學的重要性。很少有臨床報告報導青少年的這種治療。本病例患者是一名12.6歲的女孩，右側完全唇腭裂，右側磨牙關系II類傾向及尖牙關系II類，左側磨牙關系II類及尖牙關系I類。同時，患者的問題還包括牙齒形狀遺傳和牙列擁擠。治療包括上頜擴弓和上下頜拔牙。多學科綜合序列治療對于解決病人的咬合及美學問題是必要的。
與其他種族相比，唇腭裂在亞洲人中是常見的先天性顱面畸形。這些異常是遺傳和環境因素共同作用的結果 ，并且可以是各種遺傳決定的綜合征的一個特征。由于中鼻突和上頜突、原發腭與繼發腭之間融合失敗，因此在妊娠第4周至第12周可能出現唇腭裂。
裂縫可以發生在雙側或單側（UCLP）。UCLP是最常見的腭裂，概率為33％，上頜骨分裂為大小不等的兩部分。
UCLP患者頜面部生長不足與多種因素有關，包括組織缺失和固有生長潛能降低以及早期重建手術的影響。
因此，腭裂患者頜面部生長的不足可能是腭裂或手術修復的結果。
然而，唇腭裂不僅影響顱面發育，而且影響牙槽骨發育。因此，牙齒發育不全，畸形及異常萌出更易發生在唇裂患者。
側切牙牙胚發生在牙槽嵴裂區域，對發育障礙敏感。上頜側切牙先天性缺失是腭裂患者最常見的表現，是第二常見的異常是牙槽嵴裂區域的多生牙。
此外，其他牙齒改變可發生在位置、形狀、大小以及形成和萌出時間。
這些異常會造成美觀問題，并且還會導致功能性、牙周和修復問題。
對于所有這些問題，UCLP患者需要多學科綜合序列治療，包括咬合調整以恢復其功能和美學需求，其主要目標是獲得穩定的效果并減少復發和對社會生活的顯著影響。然而，由于其復雜性，這些治療的結果有很大不同。
本臨床病例報告的目的是指出治療一名青少年UCLP患者的復雜問題列表以及其中的跨學科方法。
一、診斷和病因
患者是一名斯里蘭卡女孩， 12.6歲，右側患有UCLP，目前處于混合牙列晚期。按照我們預定的計劃，在患者6個月、12個月、18個月的時候分別進行唇部、軟腭及硬腭的手術。
患者對自己的笑容不滿，面部略微不對稱。側貌凸，上唇后縮，鼻唇角小，下唇凸出。
咬合關系：右側磨牙有II類關系傾向，尖牙關系II類；左側磨牙關系完全II類，尖牙關系I類。上頜雙側反合，中線稍有偏離。覆合、覆蓋減少。上頜中切牙向腭裂側旋轉，上頜右側尖牙頰側異位萌出，雙側乳尖牙仍存在。患者上頜弓嚴重擁擠（擁擠度約10mm），下頜弓輕度擁擠4mm（擁擠度約4mm）（圖1 ；圖2）。牙周檢查良好。
全景片示：側切牙扭轉、發育異常，影響上頜左側尖牙，下頜左側第二磨牙嚴重近中傾斜。幾乎所有的牙齒都是短根，但沒有觀察到牙根吸收的現象。
頭部側位片測量顯示骨性I類錯合畸形（ANB，3.5°），垂直生長模式（SN / GoMe，39°），上頜中切牙后傾（1 / SN，94°）和下頜中切牙前傾（IMPA，100 °）（圖3）。
病人的醫療史無殊，家族中無類似病例。以前沒有進行過正畸治療，并且顳下頜關節紊亂的跡象或癥狀。
二、治療目標
該患者需要糾正的問題有很多：狹窄上頜弓的擴張，中線偏差的矯正，垂直生長的控制，上頜和下頜擁擠的解除以及矯正磨牙和尖牙關系，實現良好的咬合關系和覆蓋覆合，拔除異常上頜側切牙，將上頜左側尖牙位置重新定位，重新定位受影響的上頜左側尖牙，豎立下頜左側第二磨牙，改善微笑以及盡可能改善面部輪廓。
三、治療方法
在開始治療之前，我們考慮了以下選擇，包括上頜擴弓和拔除乳尖牙。
1、拔除上頜側切牙和下頜第一前磨牙。在上頜弓中，側切牙需要被拔除，因為它移位、發育異常并可通過尖牙代替; 尖牙使用第一前磨牙代替。上頜尖牙和前磨牙需要進行牙冠成形術。在下頜弓中，需要拔除第一前磨牙來解決擁擠（4mm），改善切牙傾斜度（IMPA，100°），并糾正磨牙II類關系。
2、拔除上頜側切牙、第一前磨牙和下頜第二前磨牙。在這種選擇中，移位、發育異常的上頜側切牙后期將行修復或種植治療，而拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙來矯正II類關系，接觸上下頜骨擁擠以及切牙角度。
3、患者成人后需要進行正頜手術治療。
4、如果患者父母不接受治療，則不予治療。
四、治療過程
考慮到咬合特征和患者的期望，第一種選擇似乎是最簡單和最理性的選擇。
治療分以下幾個階段進行：（1）上頜擴弓；（2）拔除上頜乳尖牙；（3）上頜中切牙對齊和下頜第二前磨牙的旋轉；（4）上頜左側尖牙的重新定位及直立下頜左側第二磨牙；（5）排齊上頜牙列和拔除下頜第一前磨牙；（6）拔除上頜側切牙；（7）關閉上下頜間隙；（8）調整咬合，完成；（9）保持。
治療從佩戴上頜擴弓器開始，以獲得上頜弓的空間并控制垂直生長模式。
幾個月后，拔除上頜乳尖牙，應用0.018×0.025英寸規格的亞歷山大固定矯治器; 上頜中切牙的對齊由0.014英寸的鎳鈦弓絲開始，而上頜左側尖牙則是腭側萌出。在下頜弓中，應用舌側弓和第二前磨牙托槽來實現解除旋轉（圖4）。
然后，上頜右側尖牙用0.016英寸的鎳鈦弓絲重新定位，并且使用0.016英寸的不銹鋼片段弓維持中切牙的位置。在下頜弓中，應用帶有開放式螺旋彈簧的截面鋼絲直立左側第二磨牙。它在第一磨牙影響下發生嚴重傾斜，受到第三磨牙的壓迫（圖5）。
如全景片所示，下頜左側第二磨牙直立得以實現（圖6）。1年后，去除上頜擴弓器，上下牙弓完全吻合。在上下牙弓中，用0.017×0.025英寸的鎳鈦弓絲進行整平。上頜左側尖牙被移至側切牙位置; 下頜第一前磨牙被拔除，尖牙開始縮回。
隨后，由口腔頜面外科醫生（圖6 ; 圖7）拔除左右側側切牙，并使用直角弓來旋轉上頜磨牙并改善牙弓形態; 在下頜弓中，尖牙的牽引繼續（圖7）。
兩年半后，在上下牙弓上均實現了間隙關閉，并且使用0.017×0.025英寸的不銹鋼弓絲進行咬合精細調整（圖8）。去除托槽后，上下頜采用舌側弓進行保持（圖9）。
由于美觀和功能原因，要求恢復上頜尖牙和前磨牙，但患者希望推遲至成年后繼續這些治療。
五、治療結果
總體治療目標已經實現。病人的笑容和輪廓有所改善。咬合關系為I類磨牙關系，牙列整齊，牙尖交錯關系良好。反合和中線偏移得以矯正，并實現了正常的覆蓋和覆合。上下牙弓的擁擠問題完全解決，并且完成后全景片顯示良好的牙根傾斜度。疊加顯示良好的縱向和垂直控制（ANB，3.5°; SN / GoMe，42.5°）和矯正上下頜前牙傾斜度（1 / SN，96°; IMPA，87°）（圖10 ; 表）。
在治療結束時沒有觀察到顳下頜關節紊亂的體征或癥狀，但發現了輕微的牙根吸收以及裂隙區域的骨頭輕度丟失。
治療持續3年，患者始終保持積極和合作。口腔衛生很好。患者和她的父母都對結果感到滿意。
經過24個月的保持后，咬合保持得很好（圖11 ; 圖12）。在上牙弓中，應用固定舌側保持器以防止任何復發傾向。在下牙弓中，治療后拔除第三磨牙。
六、結論
由于手術導致的上頜牙弓狹窄和許多相關的牙齒異常原因，治療UCLP患者是正畸醫師面臨的最困難的挑戰之一。這些問題在腭裂患者的診斷和治療計劃中很重要。因此，正如這個復雜的臨床病例結果所顯示，在正確的診斷和治療計劃支持下的多學科聯合治療對于實現合適的咬合，功能和美學是必需的。
來源：浙一口腔正畸林軍
