正畸文獻閱讀--磨牙后區支抗釘治療III類患者一例
安氏III類錯合畸形發生率較低，其種族各異：高加索人（意大利人中為5％），亞洲人中為14％，黑人中為5％至8％。準確的診斷必須區分骨性還是牙性（或兩者兼并）以建立適當的治療計劃。對于成人患者，如果為部分或完全骨性III類，正頜手術可能是實現理想咬合和美觀結果的唯一途徑。如果是牙性III類，正畸就能獲得良好和穩定的咬合，但對面型沒有顯著的改善。下頜牙列的遠移是糾正III類前后關系（反覆蓋或尖對尖咬合）的可行方式。這可以通過兩種不同的方式實現：拔除兩個前磨牙或一個中切牙（取決于擁擠度和覆蓋大小）或拔除磨牙（第三磨牙或第二磨牙（較少））或遠移整個牙弓。下頜磨牙遠移比較困難，有很多不同的裝置，如下頜頭帽，唇擋，遠端延伸舌弓，Franzulum裝置，托槽+III類牽，多曲弓絲治療。雖然這些技術可以提供一個可接受的切牙關系和咬合，但它們大多會產生一個伴隨磨牙旋轉而不是整體遠端移動的遠端傾斜。此外，治療結果的質量取決于患者的合作。在考慮口內裝置時，第三條牛頓法則起著重要作用：力總是成對出現。磨牙遠移伴隨著前牙前移，然后須再內收前牙。這些機械裝置將前牙暴露在危險的搖擺力量中。此外，III類牽使牙齒在三維方向上均受到力的作用，牙弓橫向改變，且下切牙和上磨牙伸長，導致下前面高度增加，對于淺覆合的長面型患者應避免這種效果。種植支抗可以提供絕對支抗以防止這些不希望的副作用。由于手術的放置和拆除過程簡單，成本低廉，可以放置多個部位，因此在尋找骨支抗時，微螺釘是首選。本病例報告描述了一牙性III類前牙擁擠的長面型患者，在磨牙后區使用微螺釘將下頜牙列遠移，并且減少了0.5毫米的覆合。
案例介紹
診斷
男，17歲7個月，主訴：牙齒擁擠和美觀問題。凸面型，輕度擁擠（特別是在下前牙區），43位于唇側。雙牙弓狹窄。雙側磨牙和尖牙關系III類（圖2）。牙周狀況良好，口腔衛生可以接受。頭影測量顯示骨性I類（Wits -1.0毫米），牙性III類，高角（FH-MP=37.3°）（表1）。
治療目標
治療的目的是獲得理想的覆合覆蓋，I類磨牙和尖牙關系，解除下牙列擁擠，維持下前面高。因此，我們計劃拔除所有第三磨牙，并使用置于磨牙后區的鈦制微螺釘作為支抗遠移下頜牙列。在遠移期間，要特別注意避免第二磨牙伸長，以防止不希望的楔形效應，這可能增加面部高度。
治療進展
第三磨牙拔除6個月后開始正畸治療（圖3）。
將兩個1.5毫米直徑的微螺釘置于磨牙后區（左側11毫米，右側14毫米，由于軟組織厚度不同）。他們立即與第二磨牙相連，加載輕力。運用片段弓技術進行第一階段遠移，納入下磨牙和前磨牙（圖4A），尖牙和切牙被排除在外，以避免往復運動（擁擠的切牙先因排齊而前傾，隨后在治療中內收）。實現第二磨牙遠移后，用鋼絲綁扎至微螺釘頭部，用作間接支抗以遠移其他部分。將彈性牽引力移至第一磨牙，然后移至第一前磨牙（圖4B）。在這個階段，由于少量的牙齒伸長和在前磨牙水平的不平衡的咬合接觸（圖5A），產生了開合（覆合從0.3到-2.0mm）。此時，由于矢狀間隙的產生，下切牙擁擠自然解除，隨后下前牙和上牙弓均納入矯治中（圖4C）。下頜切牙的少量伸長以及磨牙和前磨牙區域的咬合接觸的改善使覆合糾正至1.8毫米，未使用垂直彈性（圖5B）。治療持續了18個月。
討論
在決定不用手術治療開合的情況下，主要目標應該是避免咬合的進一步開放。牙齒的任何矢狀向運動均會導致輕微的伸長；因此，最好避免具有垂直分力的牙弓間彈性牽引。我們選擇將TAD置于磨牙后區，因為這是一個皮質骨層相對較厚的部位，遠離牙根，不會干擾牙齒的移動。 TAD在第三磨牙拔除6個月后放置，若放置微螺釘太早可能導致微螺釘松動，因為愈合骨的質量不足以實現足夠的穩定性。當將微螺釘置于磨牙后區域時，軟組織厚度可能在3.0至6.0mm之間的區域。第三磨牙拔牙后的愈合也說明了磨牙后粘膜厚度的增加。正畸醫生希望將支抗釘盡量置于第二磨牙根尖處來達到垂直向控制的目的，但由于軟組織限制，這是不可能的。種植釘的頭部周圍粘膜過度生長也不是沒有可能，必須小心防止這種情況的發生。因為這發生在我們的案例中，一旦第二磨牙被適當地遠移，便用不銹鋼絲結扎在微螺釘上，用作間接支抗以遠離其余部分。
在這個病例中，磨牙一個個地向遠端移動，接著是雙尖牙，使每個牙齒能快速遠移。片段弓絲作為防止旋轉和過度傾斜的滑動導軌。下頜第一磨牙相對于下頜平面向遠移4.0mm，遠中傾斜約10°（圖9和10）。面部表現出輕微的伸長趨勢。在正畸生物力學作用下NL-ML僅增加了1.2°，而FH-NL增加了2.6°（表現出不利的生長趨勢），FH-ML增加了3.8°（從37.3°增加到41.1°）。不利的骨骼模式在咬合水平被恰當地抵消。相對于基骨，上下磨牙都沒有伸長，而下切牙有一些伸長（1.6mm）。如Yanagita等人所建議的，下頜聯合部改建，骨骼和軟組織B點都加深，導致下唇更加松弛。
到目前為止，關于使用種植支抗治療正畸治療后的穩定性的資料很少。Sugawara等發現最小的短期復發，復發和牙齒的傾斜率與移動量之間沒有顯著的相關性。Lima and Lima在Ⅲ類開合成人患者的治療中，下頜牙列遠移后4年保持穩定。本病例在治療1年后，沒有發生復發。
來源：Antia 浙一口腔正畸林軍
