文獻優秀正畸病例賞析--上頜垂直向發育過度、骨性II類高角病人的治療
摘要：患者上頜垂直向發育過度不伴開合，骨性II類高角。上頜，應用暫時支抗裝置TAD，加強Spee曲線曲度的弓絲，橫腭桿TPA。下頜，應用反Spee曲線曲度的弓絲和兩個垂直定位的TAD。
這種簡單的方式，促進了上下頜牙弓的有效壓低，矯正了露齦笑，下頜逆時針旋轉，為避免正頜手術提供了一個很好的替代方案。
診斷和病因
基本信息：女，20歲，主訴：微笑露齦，唇突度過大
口外檢查：側貌凸，頦部后縮。微笑時過量的牙齦暴露，雙唇未閉合。牙性中線與面中線相符。沒有明顯的面部不對稱。無顳下頜關節相關癥狀。
口內檢查：III類磨牙關系，淺覆合，雙頜前牙輕度擁擠。覆合2mm；覆蓋3mm。
輔助檢查：側位片：骨性II類(ANB3.5°)；下頜后縮（N per to Pog，-4.5°）；高角（PFH/AFH, 59.5%; MP-FH, 32.7°）。上頜切牙輕微前突，下頜切牙突度正常（U1 to FH, 120.7°;IMPA, 90.0°）。上頜前后牙都垂直向發育過度(U1-PP, 36.9 mm; U6-PP, 27.9mm) 。上前牙在休息位時暴露量相對過量(U1 to stomion, 4.8 mm) 。咬合平面角正常(OP to FH, 12.8°)。此外，下頜垂直向高度也長于正常值 (L1 to mandibular plane, 47.7 mm; L6 to mandibular plane, 37.0 mm;Table 1) 。
治療目標
1、減少過度的牙齦暴露
2、改善側貌和達到唇完全閉合
3、達到功能性I類咬合關系和正常的覆合覆蓋
治療方案
兩種治療選擇來降低VME：①手術正畸治療：可以緩解VME和前突，通過LeFort I截骨術有效使上頜向上、向后移動；此外，側貌可以通過下頜骨的前移和逆時針旋轉；②非手術正畸治療：拔除上下第一前磨牙，應用TADs來整體壓低牙齒。為了改善唇部的前突，上頜切牙用最大支抗牽引。為了改善露齦笑，當維持生理學的合平面，上頜牙列在前牙區需要整體壓入3mm；在后牙區需要整體壓入2mm。為了最大化逆時針旋轉下頜骨，需要壓入下頜切牙2mm。因為患者拒絕手術，所以我們選擇第二個方案。
治療過程
正畸治療前，先拔除上下頜第一前磨牙。在前牙區粘接傳統方絲弓矯治器(0.022 - 0.028 inches) 。對于低摩擦力的余隙，后牙粘接被動自鎖托槽，帶環??和頰面管。并且，在上頜第一磨牙區置入直徑為1mm的橫腭桿，距離腭部粘膜3mm，以壓低磨牙和穩定橫向寬度。
排齊和整平之后，同時牽引和壓低上下牙弓。在上頜，一個TAD植入腭中縫區域(diameter, 1.5 mm; length, 6.0 mm;Biomaterials, Seoul, Korea) 以整體壓低上頜牙列。置入加Spee曲線曲度的0.019×0.025-in不銹鋼硬絲。橡皮鏈連接橫腭桿的鉤??和腭中縫處的TAD。牽引力從弓絲的鉤子處到雙側上頜第二磨牙來提供最大支抗。雙側下頜第二前磨牙和第一磨牙之間置入TADs(diameter, 1.3 mm; length, 6.5 mm; Biomaterials)。為了是前牙比后牙壓入得更多，微螺釘需要植入在更加正中的位置。在前牙開合的病例中，微螺釘需要植入在更加靠后牙的區域。置入反Spee曲線曲度的0.019×0.025-in不銹鋼硬絲。在下頜弓絲上加入冠舌向的轉矩，以防止磨牙頰傾。然后，叢前牙到TADs用橡皮線加200g的力來牽引和壓低牙齒。
22個月的活動正畸治療期后，拔牙間隙關閉，托槽和TADs已移除。去除托槽后，馬上制作雙頜壓膜環形保持器和3-3舌側粘接保持器
治療結果
治療后結果示，治療目標達成。側貌改善。唇可以完全閉合，獲得了美學微笑(圖5)。全景示間隙關閉，牙根平行度可，未見明顯吸收。側位片分析和重疊像分析示上前后牙分別壓入2.8mm和1.9mm。下前后牙分別壓入4.2mm和1.4mm。上下頜前牙用最大支抗內收。雙牙弓壓入后，下頜發生了逆時針旋轉（2.1°）??和頦前點前移（3mm）。
1年的保持，示咬合和面型保持良好。治療后和保持后的重疊像示上下切牙輕微唇傾，導致覆蓋有所增加。上下第一磨牙的位置變化微乎其微。
討論
由上頜垂直向發育過度VME引起的露齦笑，不能通過手術輔助方案得到較好的改善，如注射肉毒素或是冠延長術。治療VME的理想方式是LeFort I型截骨術。一些矯形器可以作為正頜手術的替代方式，如高位頭帽和頦兜，但是只能用于青春發育期的患者，且依賴患者的配合。近來，還廣泛應用了暫時支抗裝置。
臨床上來講，VME被歸類于前牙開合的一種表現。當一個患者有VME伴前牙開合時，壓低后牙是一個重要的部分。上頜磨牙的壓低，將會使下頜骨逆時針旋轉，以改善凸側貌。一個患者有VME卻有正常覆合時，那就要使上頜牙弓整體壓低。只有磨牙的壓低會造成后牙開合和前牙的咬合創傷。有案例報道，用TADs來整體壓低上頜牙齒。但是，他們都有很多臨床應用的局限，比如過多的種植釘或者過于復雜的設計，不足的牙弓壓入，或因為需要置入在顴弓或靠近前鼻嵴而手術。
在VME不伴前牙開合的病例中，壓低全牙弓可以最大化正畸的效果。下頜骨的垂直向控制對于下頜牙列的壓入很重要，因為下頜牙齒在上頜牙壓入時，常常會自主唇傾。醫生需要根據下頜骨的旋轉和頦前點的前移量，計劃好上下牙弓的壓入量，前后牙的壓入量。
來源：Amy006 浙一口腔正畸林軍
