器械分離下篇 ▎危險因素以及處理和預防方法
前言
通過上篇的剖析，器械分離一般發生在剪切和疲勞失敗的情況下，而目前最佳的證據表明分離在根管內的器械并不會對治療效果產生負面的影響。所以臨床上首選的應該是建立旁路，保存更多牙體組織。
但是當不幸發生時，我們不能要求毫無專業背景的患者能客觀冷靜地去分析，唯有在充分告知真實情況后，尊重患者的意愿和選擇。若其執意要求取出斷針，那能做的就是提供最佳治療方案，按需轉診給專科醫生，務求把創傷降到最低，所以說，預防才是最佳的處理方法。在下篇中我們就著重分析危險因素和相應的預防及處理方法。
危險因素
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根管預備中的變量
A-完整的ProFile銼；B-箭頭顯示出現永久表現
上篇提及到，扭應力(torsional stress)的大小與根管銼橫截面積成反比，所以尺寸越小(如#15，#20)的器械就越容易發生形變，因此，臨床更應該把這些作為一次性使用的耗材來對待 (Bortnick et al. 2001)。
使用冠下預備方法(crown-down approach)，有助于減少器械分離的發生，尤其是小號尺寸的扭轉破壞 (Roland et al. 2002)。另外，在使用機擴之前，先建立#20(最小#15)號的‘glide path’也能有效限制作用在器械上的扭矩，預防剪切破壞 (Pati?o et al. 2005)。
上下提拉的演示
那對于在彎曲根管內因持續旋轉扭曲而造成的疲勞破壞，上下提拉的手法(pecking motion)能把循環負荷(cyclic load)均勻地分布在整支銼上，避免局部的應力集中，提高疲勞壽命(fatigue life) (Yao et al. 2006)。
當把手用鎳鈦銼（ProTaper for Hand Use）與機擴進行比較，二者斷裂的發生率并沒有統計學意義的區別，唯一的不同在于手用器械更傾向于發生扭轉失敗 (Cheung et al. 2007)。
毫無疑問，重復使用鎳鈦銼必定會降低其疲勞壽命，即便對于沒有發生肉眼能觀察的形變。已經有大量實驗證明了反復使用過的器械，在更小的扭矩和更小彎曲度下就能發生斷裂 (Ullmann et al. 2005; Plotino et al. 2006; Vieira et al. 2008)。雖然，全新的銼也不是對斷裂完全免疫，但是在理想的條件下還是建議單個病人使用，除了能最大程度地防止器械分離，還能避免交叉感染的發生(cross-infection)。
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器械尺寸和彎曲半徑(radius of curvature)
綠色圈代表了器械折斷的彎曲半徑；紅色標記了分離段的長度測量
實際上，這兩個因素決定的是產生在器械表面的最大應變(maximum strain)。一般來說，彎曲半徑越小，器械承受的應變也隨之增大，那么疲勞壽命就會越短 (Pruett et al. 1997; Cheung & Darvell 2007)。在最彎曲處的器械尺寸對于疲勞破壞，也非常關鍵，因為材料的尺寸越大，承受負荷的能力越高，出現破壞的機會越低 (Yared et al. 2001)。
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轉速
現有關于轉速和器械分離的科學證據依然存在爭議，Pruett et al. (1997) 報道了在750和2000 rpm轉速下，LightSpeed不出現明顯的差異。另一些實驗則發現ProFile 的疲勞壽命在場是在100 rpm下，相比200和350 rpm (Laszkiewicz & Gambarini 2005)。而且，轉速越低，發生斷裂和變形的機會也越小 (Herold et al. 2007)。
從理論上說，器械的疲勞折斷與應力和應變的幅度(stress and strain amplitude)有關，一般用斷裂前負荷循環的圈數來表示，所以應該和轉速無關 (Tobushi et al. 2000)。但是，鎳鈦器械的疲勞壽命又與溫度成反比，所以當根管銼在低速旋轉時，摩擦而產生的熱量上升速率也較慢，也有更多的時間讓器械與周圍的環境進行散熱，這樣就能解釋為什么較低轉速能延長疲勞壽命 (Cheung 2009)。
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使用扭矩控制 (torque-controlled) 的馬達
扭矩預設馬達
如果能把作用扭矩 (applied torque) 限制在材料的極限強度(ultimate strength)之下，那一定有助于預防扭轉破壞的發生。因此，不同的廠商都根據這個理念，推出了能預設扭矩的馬達，當器械受到的作用扭矩超過了預設值，馬達就會停止或自動回轉，防止折斷。
Yared & Kulkarni (2002)也發現了對于經驗不足的操作者，此類馬達確實能減少器械斷裂的發生率。但對于專科醫生或熟練的用戶，本來出現斷針的情況就比較少，因此預設的扭矩并不會提供額外的幫助 (Yared 2002, Yared et al. 2001)。而且由于不同品牌的機擴有不同的橫截面設計及尺寸，抗扭強度也因此截然不同。所以，經常的切削和回轉反而有可能提高扭轉疲勞的風險，臨床上一定要要謹慎使用。
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其他
關于鎳鈦機擴在預備離體牙后損壞檢查 (defects examination) 研究的歸納
通常研究切削效率的實驗，里面的機擴都是單次使用，或者嚴格控制使用次數，且根管入路都是在理想條件下(見上表）。由此得出的數據，我們也僅能把它們看作器械在某種特定情況下發生形變或分離的相對風險。除了上述羅列的因素，臨床中還需要考慮根管的可及性、器械使用時的根尖向力量和與操作者相關的變量等，需要我們去注意的。
取出方法
Braiding technique
關于斷針處理的臨床方法可謂是層出不窮，從傳統的把多支不銹鋼銼編織在一起從而夾出斷針(braiding)，到現代超聲工作尖的使用和不同廠家設計的系統，如Dentsply的Instrument Removal System (IRS），Micro-mega的Masserann kit和Dental Cadre 的 Terauchi File Retrieval Kit (TFRK)等。由于篇幅有限，本文挑選臨床上最容易復制的方法進行介紹。
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超聲工作尖和TFRK
超聲尖的使用已經成為現代根管治療最重要的組成部分之一了，成為了臨床中的標準配備，所以最常被用于分離器械的取出。由于Dr.Terauchi的TFRK系統就是基于超聲尖進行設計，所以就一并進行介紹。
超聲取斷針的好處在于效率高且不用犧牲過多的牙本質，一般所需時間為3-40分鐘（Nagai et al. 1986)。Suter et al. (2005) 建議超聲的使用盡量不超過45-60分鐘，因為時間越久，術者越疲憊，根管也越容易被過度擴大，取出的可能性也就越低。
不同類型的超聲尖
現在市面上有各種不同的工作尖，如ET25 (上半圖)或者是直接連超聲的K銼 (下半圖)，就是為了方便進入狹窄的根管位置，在斷械旁邊創造空隙。由于此類器械的切削效率極高，臨床醫生一定要注意利弊權衡，切勿過度磨除牙體組織，導致二次醫源性意外的發生。
操作流程
具體操作流程如上圖，首先使用改良的GG鉆 (把尖端磨平至直徑最大處)在斷械冠方預備一平臺(staging platform) (Step 1)。之后使用較細的超聲工作尖(如ET25)或者TFRK的環切鉆，在斷端冠方幾毫米磨出溝道 (Step 2) (Ruddle 2004)。
Terauchi et al. 2013的實驗分組
過去為了進一步震松器械，會使用超聲在干燥環境下圍繞斷針繼續去除根周牙本質，但是該方法的效率和安全性已經受到質疑。Terauchi et al. (2013) 發現當斷針周圍都失去根管壁的支撐，二次折斷的可能性大大提高 (如上圖1)。因為他們認為在此條件下，超聲的震動及熱力完全轉移到斷械上，沒有牙本質本身的緩沖作用，最終導致再次折斷。
所以他們建議應該僅僅在斷針的內部彎曲壁上(internal curvature)進行間斷的，半圓式的震動，超聲尖的激活時間每次應短于60秒，且在較小的功率設定之下，這樣才能預防由于根管內產熱過高而造成牙周組織的永久傷害 (Step 3, 4)。另外，由于一般根管器械都是以順時針方向切削，所以逆時針地使用超聲尖能有助于解除斷械和牙本質之間地絞索，起到擰松的作用 (unscrewing)。
依照上述技巧，在根管內壁創造約1mm的空間，這時斷針一般都會出現明顯松動，隨后注入17%的EDTA溶液進行超聲震蕩。這一方面是利用EDTA的潤滑作用，另一方面是保持根管內的正常溫度，和提高超聲的空穴(cavitation)及聲流作用(acoustic streaming)，協助斷針取出 (Step 5, 6)。
套環裝置的操作流程
假如斷械經過這些步驟，依然沒有松動的跡象，那就只能謹慎地繼續往根尖預備，直至出現明顯松動，或者內壁過薄形成側穿之前。一般出現這種情況的，都是由于斷械較長(>4.5mm)，與根管壁卡緊的面積過大，限制了超聲效果。由此，Dr.Terauchi特意設計了套環裝置(loop device)，通過直徑為0.08mm的鎳鈦絲套住暴露的斷端，然后加力直接從根管內取出斷械 (Terauchi et al. 2006)。
Yoshi Loop
其實大家不難發現，整個TFRK系統都能從臨床中找到接近的替代品，唯獨這個Yoshi Loop較為原創，且尺寸十分精細 (0.45mm直徑的工作尖和0.08mm的鎳鈦絲)，能有效到達狹窄的區域，直接套緊斷針。當初就是被這些賣點所吸引，特意從AAE單獨買了這個Yoshi Loop來試用。可惜發現操作難度較高，需要有相關的練習培訓，并且細小的鎳鈦絲非常容易斷裂，臨床使用的次數一般不能超過3次（雖然Dr. Terauchi本人說能用5次），如果使用蠻力，可能在第一次使用就斷裂，大大增加了治療成本。
預防方法
預防器械分離，才是最佳的處理方法，在知道了發生的危險因素后，我們就不難歸納出對應的預防方法：
1. 開髓時最好采用直線通路，除非使用的鎳鈦系統具有優良的超彈性，或者是記憶金屬；
2. 使用機擴前，一定要建立#15或#20號的‘glide path’；
3. 嚴格遵循不同系統的說明書上建議的使用方法和參數，包括轉速和扭矩；
4. 推薦單個病人使用鎳鈦銼和小號的K銼（≤#20）；
5. 保持根管濕潤和充足的根管沖洗；
6. 使用機擴時，避免根尖方向用力；
7. 對于彎曲半徑特別短小的根管，建議減慢轉速，或者改用手動鎳鈦器械，減少循環負荷；
總結
李亨利取出腭尖斷針的病例
在根管治療前，一定要充足地預估難度，謹記根管解剖，并且要熟悉自己臨床使用器械的設計、尺寸和參數。雖然說斷針本身并不影響治療效果，但往往都是因為患者的個人意愿，最后選擇取出斷針。如果難度超過術者自身的能力，就一定要轉診至專科的牙體牙髓醫生進行處理。
目前市面上有多個為取斷針而設的系統，術者要根據自己的實際情況，選擇合適方便的器械使用，而對于新系統的使用，一定要在離體牙上充分練習掌握后，才可用于臨床。現在的器械效率越高，我們越要謹慎，切勿不顧一切地破壞牙體組織，反而造成永久的損傷。
最后，希望這篇文章能陪伴您進入2018，逢根必通，永無斷針。
來源：李亨利 循證根管
