作者：張笑維梁景平上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔醫學院牙體牙髓科·上海市口腔醫學研究所上海市口腔醫學重點實驗室
隨著人民生活水平和口腔保健意識的提高，牙列不齊受到越來越多的關注，正畸治療的需求也越來越高。然而正畸力作用于牙齒會引起牙周膜、牙槽骨和牙髓-牙本質復合體發生一系列變化，其影響可能是永久性的。Holst等研究認為正畸治療不會對牙齒產生長期危害。本綜述旨在探究正畸力對牙髓及根尖周組織的影響，使臨床醫師更多關注正畸力帶來的醫源性損傷，在治療過程中合理控制正畸力的應用，避免產生永久性損傷。
一、牙髓組織的生理特點
牙髓是來源于外胚間葉組織的疏松結締組織，其血管、淋巴管和神經通過根尖孔與根尖部的牙周組織相通連。牙髓組織位于髓腔內，被牙本質包圍，可以通過成牙本質細胞突起與外界有著密切聯系，任何物理和化學刺激均可引起牙髓組織的退行性變或炎癥反應。另外，由于缺乏有效的側支循環，牙髓組織的修復能力是有限的。
二、正畸治療對牙髓組織的影響
1．正畸治療中牙髓血流變化：
近年來很多研究表明，正畸力可引起牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）發生變化，應用多普勒激光血流檢測儀（Laser Doppler Flowmetry，LDF）可檢測這種變化，且對牙髓組織無損害。正畸力可以分為牽拉力、壓入力等。Sano等對13顆活髓左上頜中切牙的研究發現，0.5 N的持續正畸壓入力可暫時降低PBF，停止加力后所有牙齒的PBF可恢復。Barwick和Ramsay研究顯示，上頜中切牙在0.74~44.08 N間斷壓入力的作用下，其PBF的變化與治療前差異無統計學意義。Brodin等對10顆側切牙的研究表明，2 N的壓入力可在1 min內使PBF下降20%，然而2 N的牽拉力作用下PBF的變化與受力前相比差異無統計學意義。在Babacan等研究中，應用快速上頜擴弓（rapid maxillary expansion, RME）技術，結果顯示PBF在RME應用的第1周顯著增加為加力前的近兩倍，隨后在第3周顯著下降。Ikawa等對17顆健康左上頜中切牙的研究發現，在0.5、1及5 N持續時間為20 s的短暫壓入力作用下，所有中切牙的根尖均發生瞬時移位，PBF均顯著下降。PBF的改變可引起牙髓血管生成和牙髓細胞代謝的改變，增加細胞損傷和凋亡的可能。
2．正畸治療中牙髓組織的代謝變化：
組織學研究顯示，正畸力可使牙髓組織的呼吸作用減弱、組織液泡形成、循環受阻、牙髓充血、纖維玻璃樣變性甚至牙髓壞死。Lazzaretti等對17例12~19歲正畸患者的34顆前磨牙的研究顯示，正畸壓入力可導致牙髓組織的血管變化、纖維變性和牙髓鈣化。
正畸力引起的牙髓神經血管的變化一部分由局部釋放的神經肽介導。P物質是介導神經源性炎癥的重要介質，通過直接作用于血管內皮細胞引起血管舒張，以及使肥大細胞釋放組胺，與降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）共同發揮雙重作用。CGRP被認為是最有效的血管舒張肽，存在于三叉神經50%的神經元中。二者均與臨床上產生的疼痛有關。研究表明，P物質和CGRP在正畸力作用下牙齒的牙髓中表達水平增高，顯示臨床疼痛不適等癥狀與神經肽表達水平呈正相關。
天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase ，AST）是一種存在于細胞內的細胞質酶，當細胞死亡時被釋放至胞外。因此，細胞外環境中的AST活性可視作細胞壞死的標志。有研究表明，經過快速擴弓（rapid palatal expansion） 14 d后，牙髓中AST的表達和活性明顯增加，1個月后開始下降，經3~6個月恢復到基礎水平[15]。AST水平可作為炎癥程度和血流減慢的指標，因此，快速擴弓后AST水平的變化顯示出牙髓組織常規的修復進程，表明牙髓組織對一系列外源性刺激具有較高的適應性。然而AST水平僅僅是牙髓組織代謝改變的眾多生化指標之一，其恢復不能代表牙髓組織初始狀態的完全恢復。
還有研究表明，正畸力可引起牙髓中表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）的釋放，刺激牙髓中的血管生成反應，其中血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）已被證實與牙髓炎癥的發生有關。
白細胞介素8 （interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子α （tumor necrosis factor alpha, TNF-α）是重要的炎癥和趨化因子，由單核/巨噬細胞活化釋放，參與許多感染性疾病的病理過程，其在牙髓中含量的變化是牙髓炎癥活動的一種表現，可反映牙髓組織的炎癥狀態。有研究表明，正畸力可引起成人牙髓組織中IL-8及TNF-α活性上升，由此可推論牙髓組織在正畸力的作用下可發生炎癥反應。
基質金屬蛋白酶（matrix metallopmteinases, MMP）存在于牙髓組織的細胞外基質中，可降解細胞外基質。生理條件下，MMP的表達水平較低。MMP的激活和表達參與牙髓炎癥過程，同時在某種程度上與牙髓炎患者的疼痛等主觀癥狀相關。有研究表明，正畸力作用下的牙髓組織中，MMP-2和MMP-9的表達水平明顯強于正常牙髓組織，但弱于炎癥牙髓，由此可推論正畸力可使牙髓出現應激狀態。
3．正畸治療中牙髓活力的變化：
牙髓電活力測試（electrical pulp testing，EPT）是一種無創性的檢查手段，簡單易行。EPT可體現牙髓中神經的狀態，與血管分布無直接關系[20]，牙齒對EPT的反應可視做牙髓活力的體現。牙髓生理狀態的改變可影響牙髓的神經組織，進而影響EPT的結果。
Alomari等對47例正畸患者和23名對照組成員的研究顯示，正畸力可即刻提高牙齒對EPT反應的閾值，并在2個月后達峰值，隨后逐漸下降。
Modaresi等對39例（16.8±2.7）周歲正畸患者的402顆前牙進行研究，分別在治療前、初次治療結束后和治療1個月后進行EPT，結果顯示初次治療結束后EPT結果即顯著升高，1個月后略有下降，然而對比治療前仍顯著升高。表明正畸治療在最初的1個月會對牙髓組織產生影響，使牙髓活力變遲鈍。
由此可以認為，正畸治療可引起牙髓活力發生變化。理論上講，較大的正畸力如快速擴弓比輕力對牙髓組織的影響更大。
三、正畸治療對根尖周組織的影響
1．正畸治療引起牙根吸收：
正畸誘導的炎癥性牙根吸收（orthodontically induced inflammatory root resorption, OIIRR）是正畸治療中常見的并發癥，可導致根尖部牙齒結構的永久性喪失。目前，OIIRR的具體機制還不清楚，其發病因素是多方面的且很復雜，與個體的生物多樣性及遺傳易感性有關，并受到機械刺激的影響。牙根吸收不利于牙齒的長期保留，文獻報道接受正畸治療的牙齒更容易發生根尖部的牙根吸收，且較大的正畸力比輕力更容易引起牙根吸收。
核因子κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）及其配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL）和護骨因子（osteoprote-gerin）是調節破骨細胞分化成熟和骨吸收功能的關鍵因子，護骨因子能競爭性結合RANKL，繼而阻礙RANKL與RANK結合，抑制破骨細胞的分化和成熟。RANKL異常升高可導致破骨細胞數量增多和活性增強，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引發骨分解代謝增強的骨質破壞疾病。IL-17是活化的T細胞分泌的炎癥性細胞因子，在自身免疫病如類風濕性關節炎中發揮重要作用。IL-17可誘導成骨細胞產生RANKL，與牙周炎中的骨質破壞有關。Nakano等研究表明，正畸力可誘導牙髓細胞產生IL-17和RANKL，與OIIRR的發生密切相關。
2．正畸治療對根尖周病變愈合過程的影響：
根尖周炎患牙的根尖周環境被高濃度的細菌內毒素改變，表現為炎癥反應、骨和牙根的吸收。死髓牙的正畸治療是可行的，但仍有許多疑問存在，一些學者認為根管治療后的牙齒更容易發生牙根吸收。
在牙根吸收或牙根變鈍根尖狹部消失的正畸病例中，工作長度的確定是有難度的。根尖吸收通常會破壞牙骨質與牙本質結合處的自然縮窄結構，形成一個不規則、鋸齒狀、有缺口的根尖，牙周膜間隙通常可增寬，不利于工作長度的確定。
另外，由于吸收導致的根管壁較正常根管平行，正畸治療中的牙齒根管充填時很可能超充，尤其是使用熱牙膠垂直加壓技術時，冷側壓充填也可能出現超充。在這種情況下，應制作一個適應根管形態的牙膠尖。
Mah等在全麻下對12只年輕雄性白鼬下頜尖牙進行根管治療，實驗組使用正畸彈簧向兩側移動尖牙（1.47~ 1.72 N），對側牙為對照組不進行移動。在37倍光鏡下測量每個根尖周缺損的區域以確定正畸牙移動下缺損的大小。結果顯示大多數根管治療后牙齒出現不同程度的根尖周炎癥，但是加力組與不加力組根尖周組織缺損大小差異無統計學意義。這些研究顯示，牙髓治療后根尖周病損的大小不受是否進行正畸移動的影響。
與此不同的是，另外一項動物實驗研究了兩只1歲齡犬的30顆切牙和前磨牙牙根。摘除牙髓后，將根管暴露于口腔中6個月，形成根尖周炎。其中20個根管在用牙膠和根管封閉劑充填之前先封14 d氫氧化鈣。根管治療后，對一些切牙進行正畸移動，另一些不移動。5個月15 d后去除正畸裝置，再過15 d后取出樣本進行組織學分析。結果顯示，經過根管治療的牙齒均表現出明顯的慢性根尖周病損的愈合過程，在非正畸移動組中愈合進程更快。由此推論，對于經過根管治療并使用氫氧化鈣材料充填的慢性根尖周炎患牙，正畸移動可延遲根尖周病損的愈合進程。
綜上所述，正畸治療過程中正畸力的應用可使牙髓細胞發生一系列反應，進而對PBF、牙髓組織代謝及牙髓活力產生一定影響，并導致炎癥性牙根吸收，減緩根尖周病變愈合的過程。然而，目前對該領域的研究并不全面，現有研究對于一些問題如PBF的變化結果互相矛盾，關于正畸治療對根尖周組織的影響也較少有人關注。臨床醫師應多關注正畸力對牙髓及根尖周組織的影響，合理控制正畸力的大小和時間，避免醫源性損傷。
來源：中華口腔醫學雜志2016年第51卷第5期
