髓室底穿和根管側(cè)穿是牙體科和修復(fù)科的醫(yī)師都會遇到的意外事故,是由于牙髓治療、病理吸收、齲壞等造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通，其中有相當(dāng)大的比例是醫(yī)源性的穿孔。一些牙髓治療失敗與意外穿孔有關(guān)，它是造成牙髓治療失敗的第二大原因，在患者拔牙時，可能會導(dǎo)致根管側(cè)穿或髓室底穿等并發(fā)癥。所以在治療時一定要防止意外穿孔，一旦發(fā)生穿孔，還應(yīng)做好穿孔后的治療。
孔后的治療。
1 發(fā)病位置及發(fā)病原因
1.1 醫(yī)源性穿孔
擴(kuò)大或找尋根管口、修復(fù)植樁、去齲、根管準(zhǔn)備及開髓時常會導(dǎo)致穿孔，而擴(kuò)大或找尋根管口、去齲及開髓常會導(dǎo)致髓室底穿，修復(fù)植樁及根管準(zhǔn)備常會引起根管側(cè)穿，如果操作失誤和經(jīng)驗(yàn)不足在根管形態(tài)異常、根管鈣化和彎曲等因素存在的時候則更易發(fā)生。筆者統(tǒng)計了多年來臨床59例意外穿孔病例，結(jié)果顯示穿孔可能發(fā)生于各個牙位，上頜牙較下頜牙更多見。上頜尖牙的發(fā)生率最高，其次為側(cè)切牙、中切牙與前磨牙，而磨牙的發(fā)病率最低。然而下頜第一磨牙的發(fā)病率最高，其次為第二前磨牙與第一前磨牙，尖牙的發(fā)病率最低，牙髓的就醫(yī)率與發(fā)病率相當(dāng)。穿孔最多見于頰側(cè)和近中根面，其次為遠(yuǎn)中根面與髓室底穿孔，而舌側(cè)的穿孔發(fā)生率較低。上頜部前牙容易在頰側(cè)穿孔，根的近中側(cè)穿多發(fā)生于前磨牙和磨牙，根管準(zhǔn)備時發(fā)生醫(yī)源性穿孔的概率低于根管釘?shù)赖闹贫ㄅc根管的固定，在治療過程中，鈣化根管出現(xiàn)穿孔概率較高，彎曲根管及找尋根管時發(fā)生穿孔的概率次之。
1.2 生理性、病理性與特發(fā)性吸收
乳牙替牙期多發(fā)生這種吸收。恒牙處多發(fā)生根分叉位置及根尖附近的慢性炎癥。一般情況下，上頜低于下頜特發(fā)性吸收的概率，但還不能確定，這與外傷有相關(guān)性。髓室底處地穿孔一般為病理性吸收。
1.3 齲壞穿孔與髓室底穿孔
髓室底處的穿孔常由齲壞穿孔引起，上頜部地發(fā)病率低于下頜部發(fā)病率。
2 意外穿孔
若病變部位發(fā)生較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，炎癥可擴(kuò)散到牙周其他部位，對牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)或牙槽骨進(jìn)行吸收，形成牙周袋，喪失牙周支持組織，繼而拔除松動的牙齒。在臨床上拔除患牙的常見原因主要有牙周膿腫、疼痛、根折。下列因素和炎癥的程度有關(guān)：充填材料的毒性和密閉性；穿孔的大小和部位及與齦溝的關(guān)系；機(jī)械性創(chuàng)傷程度；有無感染存在。
3 穿孔的診斷
由于出血和疼痛使得較大的穿孔易于診斷。可以插入根管器械或牙膠尖借助x線診斷根管側(cè)穿或不易發(fā)現(xiàn)的穿孔。
4 穿孔治療的不利因素
一旦發(fā)生穿孔，就應(yīng)及時進(jìn)行填充封閉，穿孔暴露的時間越長，其預(yù)后的效果越差。一般情況下穿孔較為狹小，并且材料的結(jié)固和性能因?yàn)槌鲅獫B出，環(huán)境潮濕，大部分器械不能到達(dá)穿孔部位。若穿孔是無底洞型穿孔，穿孔內(nèi)組織較軟，容易導(dǎo)致充填過多，因此會壓迫牙根處的組織結(jié)構(gòu)，預(yù)后較差。
5 處理方法
過去多由于無恰當(dāng)?shù)奶幚矶纬佳溃壳坝休^多處理方法，但應(yīng)視具體的病例而定。
5.1 無需特殊的處理，只在常規(guī)的根管充填中處理側(cè)穿。兩種情況適用：近根尖部的穿孔且發(fā)生在彎曲根管；由于內(nèi)吸收造成的小穿孔。可先用Ca（HO）2糊劑充填根管，兩周后再進(jìn)行常規(guī)的根管治療和充填。
5.2 將穿孔作為側(cè)支根管來充填。首先初步探測穿孔的位置及深度，穿孔下可以進(jìn)行常規(guī)填充，對于穿孔，我們用適當(dāng)?shù)难滥z尖進(jìn)行填充，這樣可以減少或避免對牙周組織的損傷。
5.3 牙半切術(shù)與根尖截根術(shù)及切除術(shù)。對于穿孔修復(fù)不全、根尖附近、穿孔位置出現(xiàn)較重的感染或根管難以打通等情況，我們可以采取以上措施。在手術(shù)過程中應(yīng)堅持保守治療的原則，盡量減少手術(shù)的切除，減少手術(shù)創(chuàng)面。若患者表現(xiàn)為上頜磨牙處近頰根腭側(cè)的側(cè)穿與下頜磨牙的近中根遠(yuǎn)中側(cè)穿，手術(shù)中難以將器械植入，所以，對此情況可以采取截根或半切術(shù)進(jìn)行治療，采用逆充填方式進(jìn)行填充。
5.4 采用充填修復(fù)是治療髓室底穿的有效措施。此種方法無毒性、無致癌性、不會引起過敏反應(yīng)，有利于牙槽骨和牙骨質(zhì)的修復(fù)，所用材質(zhì)較為實(shí)惠，花費(fèi)較少，且性能好的充填材料最為理想。臨床上多采用在嚴(yán)格的隔濕和消毒條件下，用Ca（HO）2糊劑將穿孔嚴(yán)密覆蓋，若無癥狀，兩周后進(jìn)行常規(guī)的根管治療和充填。若底穿是齲壞引起的，則要徹底的消毒和消炎處理窩洞，之后再修復(fù)穿孔。
6 臨床上出現(xiàn)的問題
①炎癥：機(jī)械創(chuàng)傷程度和修復(fù)材料的生物相容性決定穿孔區(qū)組織的炎癥反應(yīng)，修復(fù)成敗的關(guān)鍵就是炎癥，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，創(chuàng)傷程度大，炎癥反應(yīng)就重，愈合就不好。穿孔修復(fù)時應(yīng)盡可能減少對穿孔區(qū)的刺激，避免超填。②超填：在填充過程中，應(yīng)給予適宜的壓力才能完成填充，若穿孔為無底洞型穿孔，填充進(jìn)去的材料容易壓迫牙周組織，預(yù)后較差。故在充填時不必加過大的壓力，以減少超填的可能。③封閉性：嚴(yán)密的隔絕髓腔和根周組織是減少炎癥的先決條件，故在修復(fù)穿孔時，材料一定要嚴(yán)密地覆蓋于穿孔處。綜上所述，在手術(shù)過程鎮(zhèn)南關(guān)應(yīng)盡量減少或避免穿孔的發(fā)生。而且一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)立即給予治療、修復(fù)，患牙應(yīng)盡量保存。
